慢性鼻窦炎,鼻息肉疾病查房

业务查房查房主题：慢性鼻窦炎日期：2015-8-25查房形式：床边座谈主查人：潘巧平参加人员：一般情况：患者姓名：曹海兵床号：11床位，性别：男，年龄：47岁，住院号：466946简要病史（汇报者：潘巧平）患者，曹海兵，男，47岁，因“右鼻塞伴头痛2周”于8-15以：“1右侧蝶窦囊肿，2.双侧慢性鼻窦炎伴息肉，3.鼻中隔偏曲”入院，入院时神志清，精神可，T36.9，P81次/分，R20次/分，BP129/95mmhg,自诉右侧鼻塞，伴少量流涕，时清时黄，无臭味，偶有鼻痒及打喷嚏，平均2-3个/次，同时伴有右侧鼻面部胀痛，晨起轻，午后重，评分2分，查鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿，、糜烂、新生物，鼻中隔右偏，双侧下鼻甲肥大，双侧鼻腔粘膜慢性充血，右侧中鼻道粘膜稍水肿，少许粘性分泌物附着，鼻腔通气可，鼻窦区无压痛。辅助检查：2015-8-9鼻窦CT：双侧上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦慢性炎，鼻中隔偏右。2015-8-8鼻窦MRI：右侧右侧蝶窦囊肿可能，待排粘液囊肿。8-17尿常规：尿葡萄糖4+，生化示：葡萄糖6.32mmol/l，心电图，胸片正常，2015-8-17患者在全麻下鼻内镜下行双侧鼻息肉切除+鼻窦开放+双下甲成形术+鼻中隔粘膜下矫正术，术后特级护理4小时后改一护，半流，吸氧，心电监护4小时，生命体征平稳，抗炎，止血，护胃，营养等对症治疗，双鼻腔填塞固定无渗血，眶周无肿胀，眼球活动好，视物清晰，8-18术后第一天患者精神稍软，双鼻腔填塞固定无渗血，自诉有流泪现象，医嘱改二护，8-20术后第三天，患者精神可，流泪现象好转，鼻内镜术后处理一次，双鼻腔通气稍欠佳，无活动性出血，医嘱给予鼻腔冲洗BID，8-22患者精神可，无明显鼻塞流涕，双鼻腔尚通畅，无活动性出血，予出院。鼻息肉为鼻部常见病，好发于成年人，多见于上颌窦、筛窦、中鼻道、中鼻甲等处。讨论问题：1．慢性鼻窦炎伴息肉的概述2．慢性鼻窦炎的临床表现3．慢性鼻窦炎的检查4．慢性鼻窦炎的治疗5．该患者存的在护理问题及措施6．术前术后健康指导，术后并发症的观察及护理7．出院指导8．新进展：鼻腔冲洗概述（占珠玛）鼻窦炎、鼻息肉是鼻科临床中的多发病，由于生态环境破坏，空气污染严重，近来此种疾病发病率呈明显上升的趋势。此疾病治疗比较困难其主要特点在于病变常常复发，不易彻底治愈。其中有许多原因，例如急性期没有得到及时正确的治疗，或者一般的常规方法无力控制病变，致使病变迁延存在并反复发作。对于慢性鼻窦炎来说，治疗就更加困难，粘膜肥厚，变性，息肉增生，纤维化或纤维束性变以及因此造成的通气和引流障碍，往往不是药物能够治疗的，这时候就要借助手术方法。慢性鼻窦炎的临床表现：（谢静洁）（1）局部症状①脓涕：鼻涕多为脓性或黏脓性，黄色或黄绿色，量多少不定，可倒流向咽部，单侧有臭味者，多见于牙源性上颌窦炎或真菌感染。②鼻塞：轻重不等，多因鼻黏膜充血肿胀和分泌物增多所致。③嗅觉障碍：鼻塞和炎症反应可导致嗅觉障碍。④头痛：慢性鼻窦炎一般无明显局部疼痛或头痛。如有头痛，常表现为钝痛或头部沉重感，白天重，夜间轻。前组鼻窦炎多表现前额部和鼻根部胀痛或闷痛，后组鼻窦炎的头痛在头顶部、后枕部。患牙源性上颌窦炎时，常伴有同侧上列牙痛。⑤其他：由于脓涕流入咽部和长期用口呼吸，常伴有慢性咽炎症状，如痰多、异物感或咽干痛等。若影响咽鼓管，也可有耳鸣、耳聋等症状。（2）其他症状眼部有压迫感，亦可引起视力障碍，但少见。头部沉重压迫感，或仅有钝痛或闷胀痛。（3）全身症状症状较轻缓或不明显，一般可有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。极少数病例若已成为病灶者，可有持续低热。检查：（张梦如）1.鼻腔检查病变以鼻腔上部变化为主，可见中鼻甲水肿或肥大，甚至息肉样变。有的可见多发性息肉。前组鼻窦炎可见中鼻道及下鼻甲表面有黏脓性分泌物附着，后组鼻窦炎可见嗅裂及中鼻道后部存有黏脓液，严重者鼻咽部可见脓性分泌物。2.辅助检查（1）鼻内镜检查即前、后鼻孔镜检查，用麻黄素收缩鼻黏膜，然后仔细检查鼻腔各部，可见水肿、脓涕或息肉。（2）体位引流疑有慢性鼻窦炎而中鼻道或嗅裂无脓液存留时，可行体位引流检查。（3）上颌窦穿刺冲洗术上颌窦穿刺冲洗既是对上颌窦炎的一种诊断方法，也是一种治疗措施。冲出液宜作需氧细菌培养和药敏。（4）X线鼻窦摄片对诊断不明确或怀疑有其他病变者，可协助诊断。（5）牙的检查在可疑牙源性上颌窦炎时，应进行有关牙的专科检查。（6）鼻窦CT诊断鼻窦CT有助于明确病变范围，有助于明确局部骨质变化情况，有助于与鼻腔肿瘤相鉴别。CT由于其较高的分辨率，观察病变较为细致和全面，是目前诊断慢性鼻窦炎的良好指标。（7）鼻窦MRIMRI对鼻窦内软组织和液体有较好的区分度，对术前制定完备的手术方案有益。治疗：（汤郑楠）1.抗生素大环内酯类抗生素虽然不可以清除细菌，但可以减少慢性细菌感染的毒性和减少细胞损害。在激素治疗失败的病例中，选择性的应用长期低剂量大环内酯类抗生素治疗是有效的。具体起效机制不是很明确，但可能同局部宿主免疫反应的下调以及繁殖细菌的毒性较弱有关2.血管收缩剂能收缩鼻腔肿胀的黏膜，以利鼻窦引流。但血管收缩剂不宜长期使用，会有引起继发药物性鼻炎。3.黏液促排剂在标准的治疗方法上加入黏液促排剂可以获得更好的治疗效果，主要是可以减少治疗时间。4.抗组胺药尽管在慢性鼻－鼻窦炎的治疗中并没有建议使用抗组胺药，但在美国，一项研究显示在慢性鼻－鼻窦炎的治疗中，抗组胺药还是经常被使用，可以明显减轻喷嚏、流涕和鼻塞症状，但对鼻息肉的大小无明显影响。5.高渗盐水高渗盐水可以改善鼻黏膜纤毛清除率，有临床试验结果显示高渗盐水在咳嗽、流涕、鼻后滴漏综合征各个评价指标中均有明显效果。6.理疗一般用超短波透热疗法，以辅助治疗。7.鼻窦置换法鼻窦置换法。适用于多个鼻窦发炎及儿童。8.手术治疗（1）鼻内镜下鼻窦手术为目前首选方法。在鼻内镜明视下，彻底清除各鼻窦病变，充分开放各鼻窦窦口，改善鼻窦引流，并尽可能保留正常组织，是一种尽可能保留功能的微创手术。（2）其他手术上颌窦鼻内开窗术、上颌窦根治术、鼻内筛窦切除术、鼻外筛窦切除术、额窦钻孔术、额窦切开术、蝶窦切开术等。对于一个确诊的慢性鼻窦炎患者，推荐的治疗程序应该是：首先进行药物治疗（包括局部和全身应用），在药物治疗无效的情况下进行鼻窦CT扫描，如果有影像学改变及手术指征，再行鼻内镜手术。护理诊断（丁逸）P1焦虑P2感知改变P3睡眠形态紊乱P4疼痛P5感染的危险护理措施（张海燕）焦虑——与鼻出血有关1热情接待和安慰病人及家属，告诉其紧张恐惧会加重出血，嘱其尽量放松心情，安心接受治疗，遵医嘱予镇静剂。2在实施治疗措施前，应向病人交代注意事项、目的、意义，以缓解其紧张焦虑心理。感知改变:嗅觉减退---与鼻腔填塞有关1双鼻腔填塞者应加强口腔护理。2口唇涂石蜡油或敷以湿纱布，多饮水，鼻腔填塞物，一般在24-48小时分次出，碘仿纱条可适当延长留置时间。睡眠形态紊乱——与术后伤口疼痛有关疼痛——于术后伤口充血、肿胀及鼻腔填塞有关1心理护理2避免部肿胀明显、疼痛严重者24小时予鼻部、前额冷敷2遵医嘱予药物止痛有感染的危险1予营养易消化饮食，增强机体抵抗力，密切观察体温变化2予抗生素药物应用，预防感染的发生3保持室内适宜的温湿度，定时通风，更换室内空气4及时更换潮湿的衣物及污染的床单元术前健康指导：（张梦如）1不吃刺激性、辛辣食物，以减少对鼻粘膜的刺激2严重鼻塞时取半卧位，可减轻鼻腔、鼻窦粘膜充血。水肿，有利于鼻腔分泌物的引流3严重鼻塞影响鼻腔通气功能时，可张口呼吸，睡眠时，在嘴唇上盖一湿纱布，湿化吸入的空气，以减轻口腔粘膜干燥引起的不适4每次进食后用清水漱口，以清除口腔内食物残渣及致病微生物，预防口腔感染5手术前2周开始戒烟，避免受凉：预防感冒，防止烟雾及致病微生物对鼻腔、鼻窦粘膜的刺激，加重局部的炎症反应6滴鼻药时，头部充分后仰或将头部悬于床沿，先滴血管收缩剂，使鼻腔粘膜血管收缩，待充血、水肿减轻后，再滴鼻药，有利于抗生素药物能充分地进入鼻窦，发挥治疗作用7术前检查血、尿常规，出、凝血时间，肝肾功能，心电图，胸透。鼻窦CT8术前一日剪双侧鼻毛，清洁鼻腔，排除分泌物。术前一日及术前当日生理盐水冲洗鼻腔。术后健康教育护理（谢静洁）1饮食：术后当天进流质饮食，病情无特殊，术后第2天开始进清淡、易消化软食，不吃有骨头、要咀嚼的硬性食物及辛辣刺激性食物，避免牵拉、刺激伤口，引起疼痛、出血2体位：全麻术后去枕平卧6小时后取半卧位，取半坐卧位1～3天，减轻伤口周围组织的充血、水肿，有利于伤口分泌物的引流。3术后伤口渗血流入口腔后，要轻轻吐出，勿咽下，以免引起胃部不适，且便于观察伤口出血情况。4术后2～3天，可能出现颌面部肿胀，多因术中刺激伤口周围的组织，引起局部充血、水肿所致，不需特殊处理，可逐渐自行减轻、消退5胀明显时，也可以在术后24小时内，给予冷敷或冰敷面颊部，使局部血管收缩，减轻其充血、水肿6手术后7～10天，不擤鼻涕，避免引起伤口出血7鼻腔内填塞的纱条48小时后由医护人员逐渐取出，要注意：不要随意拔除，以免引起伤口出血8鼻腔填塞物如自行脱出，应告诉医护人员剪除，不要自行塞入，以免引起伤口感染9鼻腔填塞影响鼻腔通气时，可采取张口呼吸。嘴唇外可盖一湿润的纱布，湿化吸入的空气，以减轻口腔粘膜干燥。术后并发症的观察及护理：（汤郑楠）1出血的观察护理：慢性鼻窦炎术后用膨胀海绵或油纱条填塞止血。因此要严密观察鼻腔及口腔内有无血性分泌物流出,有无频繁的吞咽动作,如患者自诉有液体自咽部流下,嘱一定要吐出观察,如是血液不要咽下,以免引起胃部并发症,影响对出血量的分析、估计,造成严重失血。因血性分泌物常使患者精神紧张、害怕而致恐惧、加重出血，故要及时安慰患者,做好患者的心理疏导工作。给予鼻额部持续冷敷,减少血性分泌物生成。指导用舌尖顶上腭等动作以克制咳嗽、打喷嚏,以防止填塞物脱出引起大出血。嘱患者不要自行拉扯、松动鼻腔的填塞物。鼻后有血性分泌物时,指导患者尽量轻轻吐出,用清洁纸巾盛取,观察分泌物的颜色、量;若出血量多时,要及时通知医生做进一步的处理。2术后疼痛的护理：术后疼痛主要是鼻腔填塞引起的头部、鼻部持续性胀痛、钝痛,疼痛的程度与填塞物质及其松紧密切相关,其中以凡士林纱条填塞者较严重,医用吸血海绵者较轻。术后48h内减轻疼痛的护理对策,是鼻额部持续冰敷,可有效地减轻疼痛;鼻前庭轻松地塞一棉球,减少冷空气的流量减轻冷刺激,也可减轻头痛。24～48?h拔除堵塞物后头痛、鼻痛明显减轻3视神经损伤的观察护理：严密观察患者有无复视、视力障碍或眼球突出、眶周有无淤血、肿胀、结膜有无充血，注意检测视力。可给予血管扩张剂、地塞米松、能量合剂等以利视力恢复。同时将观察情况准确地记录在护理病历中。4脑脊液鼻漏的观察护理：严密观察患者有无水样分泌物自鼻腔内流出，一经发现及时送检。嘱患者勿用力擤鼻及剧烈咳嗽，防止便秘。对老年高血压患者除积极治疗原发病外，给予精神安慰，保持镇静；对儿童采用听音乐、讲故事等分散注意力的方法，防止哭闹及剧烈躁动。5呼吸道并发症的观察护理：术后纱条填塞鼻腔，可引起肺气体交换减少，故对老年或虚弱患者及时监测血气分析，防止高碳酸血症或低氧血症。观察敷料填塞情况，防止患者因打喷嚏、咳嗽等使敷料脱出阻塞或误入呼吸道。出院指导：（张海燕）1．不吃辛辣刺激性食物，避免刺激鼻腔粘膜2．3个月内勿剧烈运动及过度兴奋，防止伤口出血。3．预防感冒及上呼吸道感染，避免致病微生物刺激鼻腔、鼻窦粘膜。4．近期内勿洗热水澡，防止伤口出血5．指导患者出院后每日冲洗鼻腔1次，连续6周，可以保持鼻窦引流通畅，促进鼻黏膜的恢复，预防鼻腔粘连。第1个月每周门诊复查1次，以清理术腔，防止术腔粘连与闭塞;术后2~3个月，每2周复查1次，直至术腔上皮化完成，通气恢复。新进展：鼻腔冲洗(Nasalirrigation)是治疗鼻腔、鼻窦疾病的一种常用方法，由于具有良好的疗效和耐受性，受到了医生和患者的欢迎。随着鼻内镜的普及，鼻内镜手术成为耳