慢阻肺高风险患者的管理.

AndrewMcIvorMD,MSc,FRCPProfessorofMedicineFirestoneInstituteforRespiratoryHealth慢阻肺高风险患者的管理和挑战1仅供医疗专业人士参考114233.022有效期2015/06/182慢阻肺的全球影响慢阻肺位列慢性非传染性疾病的第二位:全球有600x106患者每年3百万人死于慢阻肺(WHO健康报告1997)慢阻肺的负担正在逐年上升(DALY):慢阻肺的负担1990年位列12，2050将跃至第5(Murray&LopezScience1996;174:740-3)3慢阻肺是近年来唯一一个死亡率明显上升的主要病因1965到1998美国经年龄校正后死亡率百分比变化1.02.03.00.01965死亡率构成比2.51.50.5心脏病中风其他心血管病慢阻肺所有其他死因–59%–64%–35%+163%–7%=cerebrovasculardisease45BarnesPJ.NEnglJMed2000;343:269-280.SethiS.ClinPulmMed1999;6:327-332.NHLBI2000.AmericanThoracicSociety.AmJRespirCritCareMed1995;152:S77-S121.BallP.QJMed1995;88:61-68.BritishThoracicSociety.Thorax1997;52:S1-S28.McCroryetal.Chest.2001Apr;119(4):1190-209.慢阻肺气流受限/阻塞慢性支气管炎急性加重•呼吸困难加重•痰量增加•痰脓性增加支气管扩张肺气肿慢性支气管炎•慢性咳嗽咳痰每年3个月，持续两年•85%为慢阻肺慢阻肺=慢性阻塞性肺疾病;AECB=慢性支气管炎急性加重615慢阻肺急性加重恢复缓慢伴有呼吸困难加重的急性加重率天数基线急性加重-14-9-4161116212631010203040506070SeemungalTAR,etal.AmJRespCritCareMed2000;161:1608-13.7慢性阻塞性肺疾病的自然病程：严重急性加重和死亡8SuissaS,etal.Thorax.2012Nov;67(11):957-63.急性加重的频率和严重度增加每10000患者天发生下次严重急性加重的机率每10000患者天发生下次严重急性加重或死亡的机率9SuissaS,etal.Thorax.2012Nov;67(11):957-63.ww.ECLIPSE-慢阻肺.com71833223347.012.525.037.550.0GOLDII(N=945)GOLDIII(N=900)GOLDIV(N=293)‘频繁急性发作表型’:ECLIPSE急性加重的频率/严重度的GOLD分级(1)随慢阻肺严重度增加急性加重更加频繁且严重。何为频繁急性加重的预测因子?两者p0.01HurstJR,etal.NEnglJMed.2010;363:1128-38ReproducedwithpermissionMassachusettsMedicalSociety(MMS),Copyright©MMS第一年急性加重的入院治疗频繁急性加重(2次或多次)ECLIPSE1年数据10‘频繁急性发作表型’:ECLIPSE急性加重表型的稳定性第一年和第二年无急性加重者的74%在第三年仍然无急性加重HurstJR,etal.NEnglJMed.2010;363:1128-38ECLIPSE3yeardata第一年和第二年出现频繁急性加重者的71%在第三年仍然频繁急性加重11基于BlackBerry慢阻肺患者监测所有输入和传输均经轨迹球和触控屏自动上传条件问句完全由研究中心控制所有数据完全保密PEF等安全上传患者数据库实时更新最简单的可能操作，特别是针对老年有慢性病12在智能手机上应用信息系统来探讨慢阻肺急性加重和患者症状日记记录的急性加重的一致性NeilW.Johnston,MSc;KimLambert,RN,MSc;PatriciaHussack,RN;MariaGerhardssondeVerdier,MD,PhD;TimHigenbottam,MD,DSc;JonathanLewis,BSc;PaulNewbold,PhD;MartinJenkins,MMath;GeoffreyR.Norman,PhD;PeterV.Coyle,MD;R.AndrewMcIvor,MDChest.2013;144(2):507-514.doi:10.1378/chest.12-230813慢阻肺诊断、处理及预防全球倡议,2011:主要章节n定义和概况n诊断和评估n治疗选择n管理稳定期慢阻肺n管理急性加重n管理合并症REVISED201114缓解症状改善活动耐量改善健康状态预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率减轻症状降低风险慢阻肺诊断、处理及预防的全球倡议管理稳定期慢阻肺:治疗目标1516EffectivenessofBFC(ICS/LABA)vsTiotropium(LAMA)inCOPDStrangeetalATS2014USClaimsData慢阻肺2009年3月-2012年3月主要终点到首次急性加重的事件(Cox)医院访视门诊口服激素/抗生素次要终点(比例风险)17比较布地奈德福莫特罗与塞托溴铵在慢阻肺治疗中的有效性ATS2014EffectivenessofBFC(ICS/LABA)vsTiotropium(LAMA)inCOPDStrangeetalATS2014BFC布地奈德福莫特罗粉吸入剂信必可1381BFCvs.2670Tiotropium1198人配对Refills3.3BFC4.2Tiotropium18比较布地奈德福莫特罗与塞托溴铵在慢阻肺治疗中的有效性ATS2014EffectivenessofBFC(ICS/LABA)vsTiotropium(LAMA)inCOPDStrangeetalATS2014与塞托溴铵相比，长期布地奈德福莫特罗治疗，与更少的急性加重相关风险比0.78,95%CI=0.7,0.87,p=0.0001至急性加重的时间：352天BFCvs.243天Tiotropium1次的急性加重：50.7vs59.3%急性加重率：1.2vs.1.5RR0.82p=0.0004口服激素/抗生素0.93vs.1.12p=0.004急性治疗0.19vs0.25p=0.014住院0.11vs.0.13p=0.16NS19比较布地奈德福莫特罗与塞托溴铵在慢阻肺治疗中的有效性ATS2014尚没有RCT比较了不同联合制剂在COPD中的疗效一项布地奈德/福莫特罗和FLU/SAL为期7天的交叉研究显示两种ICS/LABA在起效速度方面有所不同，这种差异带来在晨间活动方面疗效有所不同1与安慰剂比较的有关急性加重的研究显示两种ICS/LABA都减少急性加重相似2，但是联合使用LAMA时这样的观点可能会受到挑战3,4一项加拿大倾向配对队列研究显示，不同ICS/LABAs治疗COPD的疗效具有差异5一些对RCTs研究的独立meta分析显示不同ICS治疗COPD的肺炎风险可能存在类别内的差异6,71.Partridgeetal.TherAdvRespirDis2009;3:147–157.2.Calverleyetal.ProcAmThoracSoc2004;1:121–124.3.Aaronetal.AnnInternMed2007;146:545–555.4.Welteetal.AmJRepirCritCareMed2009;180:741–750.治疗COPD所有的ICS/LABA都相同吗?5.Blaisetal.ClinTher2010;32:1320–8.6.SinghSetalCurrOpinPulmMed.2010;16:1187.Nanninietal.CochraneDatabaseSystRev2012;9:CD006829–555.21选择何种ICS/LABA治疗COPD?22在真实世界中选择不同ICS/LABA治疗对急性加重有何不同影响?•在加拿大，应用BUD/FORM较FLU/SALM相比，前者减少25–39%的急性加重，并且减少29%额外的LAMA治疗。HealthcareutilisationinthefirstyearafterinitiatingICS/LABAtherapyBlaisL,etal.ClinTher.2010;32(7):1320-1328.急性加重类型BUD/FORMn=1131Adherence52%days/yearFLU/SALMn=1131Adherence52%days/yearAdjustedrateratioBUD/FORMvs.FLU/SAL(95%CI)COPD急性加重/年0.630.710.88(0.76,1.00)口服激素疗程/年0.660.790.85(0.72,1.00)EDvisits/year0.160.230.75(0.58,0.97)住院治疗/年0.110.210.61(0.47,0.81)加用噻托溴铵/年1.632.010.71(0.57,0.89)该研究是在加拿大COPD患者中开展的一项回顾性、观察性、配对队列研究，对比了不同ICS/LABA治疗的有效性。AretrospectiveobservationalmatchedcohortstudyinCanadianCOPDpatientsexaminingthecomparativeeffectivenessoftheICS/LABAs23加拿大观察研究*比较不同ICS/LABA联合治疗BlaisL,etal.ClinTher.2010;32(7):1320-1328.急性加重类型/年口服激素疗程EDvisits住院治疗额外应用噻托溴铵HR(95%CI)0.85(0.72-1.00)0.75(0.58-0.97)0.61(0.47-0.81)0.71(0.57-0.89)BUD/FORMFLU/SALM0.20.115100.52校正风险比•长期使用BUD/FORM，与FLU/SALM相比，与较少的需入院治疗的急性加重率相关。*Retrospectiveobservationalmatched-cohortstudy一项比较联合制剂布地奈德/福莫特罗和氟替卡松/沙美特罗治疗COPD的回顾性配对队列研究ProvidingAnswersToHealthcarebyObservationalStudies真实世界验证•Larssonetal.JInternMed2013;DOI:10.1111/joim.12067•Clinicaltrialidentifier:NCT01146392目的PATHOS研究的目的是在通过“倾向分数”配对的患者中，分析瑞典健康数据库的数据，回顾性观察比较BUD/FOR和FLU/SAL的以下方面的有效性:COPD急性加重除ICS/LABA外的COPD处方包括涉及死亡在内的肺炎事件1.JansonC,etal.BMJ2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed2013;273(6):584-94.BUD/FOR，布地奈德/福莫特罗FLU/SAL，氟替卡松/沙美特罗所有人群登记独立于阿斯利康与SwedishNationalBoardofHealthandWelfare联网出院登记医院门诊护理医疗记录数据死因登记社会经济登记处方登记乌普萨拉大学DepartmentofPublicHealthandCaringSciences初级保健中心的21361名患者随访直至死亡或者迁出1.JansonC,etal.BMJ2013;346:f3306.2.LarssonK,etal.JInternMed2013;273(6):584-94.方法主要的数据集为基