成人无症状菌尿的诊断治疗指南-2005

-0-InfectiousDiseasesSocietyofAmericaGuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofAsymptomaticBacteriuriainAdults成人无症状菌尿的诊断治疗指南-2005译者（按翻译的章节先后排序）：zhoujh、select123、zhxf2003、希波克拉底王、limihu、flyh、edemablood、colwin建议摘要1．无症状菌尿的诊断应该基于最小污染状况下收集的尿液培养结果（A-II），表1对无症状妇女，连续2次晨尿标本分离出同种菌株，计数≥105cfu/ml，可诊断菌尿。（B-II）对于男性，单次清洁晨尿分离出1种细菌，计数≥105cfu/ml，可诊断。（B-III）无论性别，单次导尿标本分离出1种细菌，计数≥102cfu/ml，可诊断。（A-II）2．无症状菌尿伴脓尿并非抗生素治疗的指征。（A-II）3．孕妇在怀孕早期至少应当有一次尿培养结果，如果阳性则应当治疗。（A-I）疗程在3-7天（A-II）复发性菌尿，在治疗后应当定期监测。（A-III）尚无建议对怀孕晚期尿培养阴性者是否要重复尿培养。4．对拟行经尿道前列腺切除术的患者建议筛查和治疗无症状菌尿。（A-I）应对菌尿的存在进行评估，以便在手术前指导抗生素治疗。（A-III）抗生素治疗应在手术前较短期内开始。（A-II）除非留置导尿，抗生素不宜在术后继续使用。（B-II）5．在其它可能造成粘膜出血的泌尿道操作前，建议进行无症状菌尿的检测及治疗。（A-III）6．下列情况不建议做菌尿检测及治疗：绝经前，非孕妇（A-I）糖尿病妇女（A-I）社区老年人（A-II）-1-养老院的老人（A-I）脊髓损伤（A-II）留置导尿未拔管患者（A-I）7．留置导尿管拔除后，导管相关菌尿持续48小时以上的妇女，建议抗生素治疗。（B-I）8．尚无建议对肾移植或其它实体器官移植受者做无症状菌尿筛查和治疗。表1IDSA美国公卫系统对临床指南的分级建议分类，级别定义建议强度A支持应用建议的明显证据，始终可以提供B支持应用建议的中等依据，一般可以提供C应用建议的较差支持，可选择D不支持应用的中等依据，一般不能提供E不支持应用建议的明显证据，始终不提供证据质量I来自1个以上的适宜的随机对照试验II来自1个以上的设计良好的非随机化临床试验；来自队列研究或病例-对照研究（最好1个以上中心）；来自多重时间序列；或非对照试验的明显结果。III来自权威专家的观点，基于临床经验、描述性的研究或专家委员会的报告目的这个指南的目的是提供针对大于18岁成年人群的无症状菌尿的诊断和治疗的建议。这些建议是基于对已经发表的有关文献的回顾而提出的。根据材料推荐度的大小和质量定级，这是使用先前IDSA描述的标准。此指南只和无症状菌尿的治疗有关系，而没有提到症状或无炎症尿路感染的预防，此指导方针并不意味着可以替代临床诊断。-2-如果通过抗微生物治疗可以防止菌尿带来的不良后果，那么无症状性菌尿的筛查问题是恰当的。一些重要的结果是短期的，比如说症状性尿路感染（带有败血症、脓毒症或情况正在恶化的菌血症），也有些是长期的，比如说慢性肾病或高血压的康复、尿路肿瘤的好转或生存时间的减少。无症状菌尿治疗本身也可带来不良后果，包括随之而来的抗菌剂的耐药，药物副作用及成本问题等。如果菌尿的治疗是无益的，筛查无症状人群而确立菌尿是不明智的。除非深入的调查研究证实菌尿的生物和临床重要性。因此，有两个主题，无状菌尿是否和不良结果有关；筛查的干预和抗微生物治疗是否有利于改善这些不良结果。定义解释“无症状菌尿”或者叫“无症状尿路感染”是指正确收集一个没有症状或尿路感染迹象的人的尿液样本里，其细菌数达一定的数量。“急性非复杂性尿路感染”是一种症状性膀胱感染，在泌尿生殖系统正常的女性表现为尿急、尿频，排尿困难或者耻骨弓上疼痛，并且这和遗传、行为有关系。“急性非梗阻肾盂肾炎”是一种肾脏感染。表现为肋背角疼痛或者触痛，经常伴有发热，其发病人群和急性非复杂性尿感的发病人群相同。“复杂性尿路感染”是泌尿生殖系统结构或功能异常的人群发生的一种症状性尿路感染。它包括膀胱或肾脏感染。男性极少患非复杂性尿感，男性患者的尿路感染通常被认为是复杂性尿感。“复发”是指治疗后再发的尿路感染，复发是由于尿路感染后持久未治疗。“重新感染”是尿路感染重新发作并伴有尿路外有机体反应。这是一种新的细菌菌株，也可能是另一种存在于肠道和阴道的细菌菌株。“脓尿”表现出尿液中多核白细胞数量增多，是一种尿路炎症的反应。文献回顾:这个指导方针所提供的建议是在回顾一系列英文文献的基础上形成的，这一点可以通过PubMed数据库附以相关文献的参考回顾鉴定，相关文献的参考回顾可以明确其他一些报告，尤其是早期通过PubMed无法搜索到的文献报告。此外，泌尿系感染的专家也被要求证实其他一些没有被文献所描述实验。临床研究包括前瞩性的、随机化临床实验；前瞻性的队列研究；病历对照研究和其他一些描述性研究。当适宜的、逻辑严密的研究使用可以被接受的标准（如CONSORT声明）-3-评价时[7].如果研究人群不能充分的代表一般人群；如患者随访期的程序或者排除标准带有明显的偏见，从而限制了观察者的可信度；如果没有支持合理的统计分析的观察人群的数量，这个研究要被舍弃。诊断无症状性细菌尿是微生物学诊断，这种诊断是由尿标本来决定的，标本必须保证尽量减少污染且及时送到实验室，限制细菌生长。常规数量在连续两次尿标本中是105cfu/m，最初是由1940s到1950s所做的研究中提出的[8，9]。在这些研究中，清洁的、排泄样本中_105cfu/mL的细菌数量通过伴随的数量所确认的，这种伴随的数量是存在于几个临床无症状组中受试着95%导尿标本中，而在排泄物标本中，导尿标本中少量的细菌较少见[8]。当通过使用多重排泄物标本，对无症状妇女筛查进行评价时，最初排泄性尿中所描述的细菌尿在随后的排泄标本中得到证实，经常是在几天后的标本中。如果连续两次排泄性菌尿有相似的阳性结果，在病历中95%者连续第三次标本中也产生同样的结果[9，10]。涉及到女性的一些研究在三次连续性尿标本中使用更严格的标准，且在三星期内这种标本具有一致的细菌学结果[11，12]，而在其他一些研究中则采用产生105cfu/m单一阳性尿标本的标准，这个标准更灵活[13，14]。因为健康妇女经常发生一过性菌尿[13，15，16]，如果标本被要求做菌尿的鉴定，这种情况可能较低[13]。在男性患者中，无症状细菌尿的诊断的微生物学诊断也是不合理的，伴有肠杆菌科（105cfu/mL）排泄性尿标本中单纯结果在无症状的、能活动的患者中有98%可重复出现，尤其是在一周内重复培养[17]。伴有少量细菌的单一排泄性尿标本在诊断具有活动能力的男性患者的敏感性是97%、特异性是97%，但这些患者中大多数是无症状的[18]。如果尿标本是通过新鲜实用的避孕套和附腿尿袋收集的，105cfu/mL是适宜的定量标准。与成对的导尿管收集的标本相比，在确诊无症状性细菌尿方面准确性为90%[19，20]。使用尿道导管插入术获得的单纯尿标本，对于男性患者和女性患者来说，102cfu/mL中较低的定量数目与菌尿一致[21，22]。在具有慢性肾脏疾病患者中，或者在使用过利尿剂患者中，或者在感染过选择性难养生物患者中检测他们的排泄性尿标本均有较少数目的菌尿，但在这种患者中菌尿的标准的没有规范化[23]。脓尿是生殖泌尿道炎症的证据，且脓尿在无症状菌尿受试者中是常见的[13，24–27]。伴有无症状菌尿的年轻妇女-4-中∼32%[13]孕妇中30%–70%[26]，女糖尿病患者中70%[24]，敬老院中老年患者中90%[27]，血液透析患者中90%[28]，伴有短期导尿的菌尿患者中30%–75%[29]，和伴有长期内置导管的个体中的50%–100%[30]，均出现脓尿。脓尿也出现在尿培养为阴性的患者生殖泌尿道炎性条件下。这些也可能是感染性如肾结核和性传播疾病，或者非感染性疾病，如间质性肾炎。因此，脓尿出现的本身不足以诊断均尿，并且脓尿的出现和缺乏并不能区分无症状性泌尿系感染和有症状的泌尿系感染。建议：无症状性细菌尿的诊断应以尽量小的污染所搜集的尿标本的培养为基础(A-II)。•对于无症状的妇女，菌尿应被定义为：分离相同的菌株的连续两次排泄性尿标本达到_105cfu/mL.(B-II)。•对于无症状的男性患者中只有单一细菌种类的单纯的、无污染、的排泄性尿标本达到105cfu/mL可以诊断菌尿.(B-III)。•在男性或者女性患者中只有单一细菌种类单纯导尿标本达到105cfu/mL可以诊断菌尿(A-II。在无症状菌尿患者中，脓尿并不是应用抗生素的指征。无症状菌尿的流行病学无症状菌尿很常见，但根据不同年龄、不同性别以及是否存在泌尿生殖系异常等因素，其发生率也有很大区别（见表2）。健康女性随着年龄的增大，菌尿的发生率也随着上升，女学生仅为0～1％，而80岁以上健康女性的菌尿发生率则大于20％[31]。年轻女性菌尿的发生与性生活关系密切。绝经期前已婚妇女中有4.6%发生菌尿，而相同年龄段的修女则仅为0.7%[12]。孕妇和非孕妇发生菌尿的几率相似（2％～7％）[31]。菌尿更常见于糖尿病女性，发生率为8％～14％，其发生与糖尿病发病持续时间和合并糖尿病相关并发症有关系，与糖尿病控制情况的代谢参数关系不大[36]。无症状性菌尿在健康青年男性中很罕见[37]。60岁以上的男性发生无症状性菌尿的几率明显升高，猜测可能是由于前列腺增生所引起的尿路梗阻和排尿功能障碍导致的[27，37]。生活在社区内的75岁以上的男性菌尿的发生率为6%～15%[31]。男性糖尿病患者发生菌尿的几率并不比非糖尿病男性高[32]。-5-慢性残疾、排尿功能障碍和内置排尿装置的病人发生无症状性菌尿的几率很高，这与性别无关。短期留置尿管的病人每天发生菌尿的几率为2％～7％（见表2）[35，38]。脊髓损伤病人无论是采用间歇性导尿还是行尿道括约肌切开术并阴茎套引流，发生菌尿的几率均大于50％[33，34]。正在接受血液透析的病人发生无症状性菌尿的几率为28％[28]。需要护理照顾的老年女性中有25％～50％会发生菌尿，而老年男性为15％～40％[27]。大部分老年人患有慢性神经系统疾病，往往功能损伤最严重的老年人发生菌尿的几率最高。临床上评估老年菌尿病人有无排尿症状可能很困难，单纯凭借尿液混浊、尿液气味难闻并不能说明病人患有症状性感染[39]。长期留置尿管[22]和长久置放输尿管支架[40]的患者合并菌尿的几率达100％。无症状性菌尿的微生物学大肠杆菌仍然是导致女性菌尿的最常见的致病菌[11，12，41]，然而在女性急性无并发症的尿路感染时则更为常见。与有尿路感染症状的女性尿中分离出的大肠杆菌相比，无症状性菌尿女性尿中分离出的大肠杆菌菌株的毒力要小[42]。除了大肠杆菌外，其他肠道杆菌（如肺炎克雷白菌）和其他病原菌（包括凝固酶阴性的葡萄球菌、肠球菌、B型链球菌和阴道加德纳菌）也很常见。对于男性，除了革兰氏阴性杆菌和肠球菌外，凝固酶阴性的葡萄球菌也很常见[43，44]。患有泌尿生殖系统异常的病人，包括老年病人的尿中会分离出各种不同的病原体。大肠杆菌是女性最常见的病原体，而其他病原体，如奇异变形菌则是男性中较为常见[27]。不论男性还是女性，如长期留置泌尿装置，通常会发生多种病原体共存的菌尿，常包括同绿假单胞菌和产尿素酶的病菌，如P.mirabilis菌、斯氏普罗威登斯菌和摩氏摩根菌等[22，27]。表2、无症状性菌尿在经过选择人群中的发生率选择人群发生率，％文献健康的更年期前女性1.0–5.0[31]孕妇1.9–9.5[31]-6-更年期后女性，年龄50－70岁2.8–8.6[31]糖尿病患者女性9.0–27[32]男性0.7–11[32]社区内的老年人女性10.8–16[31]男性3.6–19[31]需要长期护理照顾的老年人女性25–50[27]男性