无锡市高血压患者社区管理工作规范

无锡市高血压患者社区管理工作规范为加强和规范社区高血压患者的管理，提高高血压患者的登记率、规范管理率、血压控制率、不良行为改变率，降低并发症发生率，指导社区医务人员掌握管理高血压患者的原则和方法，特制定本工作规范。一、内容和方法（一）内容1.登记内容（1）一般情况：姓名、性别、年龄、民族、经济状况、文化水平。（2）联系方式：住址、电话。（3）病史：现病史、既往病史、家族史、诊断时间、血压控制情况、并发症情况、用药情况。（4）行为危险因素情况：饮食（高盐、高脂等）、运动（体力活动、休闲时运动）、吸烟（日吸烟量、连续吸烟年数）、饮酒（高低度、频率）。（5）临床检查情况：身高、体重、腰围、臀围、血压、血脂、血糖、蛋白尿，心电图、超声心动心电图、眼底、肝肾功能等。2.随访管理内容（1）管理前对病人进行危险分层和管理分级。（2）开展临床诊治。包括合理用药指导、符合条件病人须在社区和综合医院之间转诊。（3）开展非药物治疗。包括饮食治疗、运动治疗和心理治疗。（4）评价治疗情况。（5）健康教育和病人自我管理。包括对慢性病可防可治的观念和信心、治疗和随访管理依从性、自我监测血压能力、自我评价能力、掌握非药物治疗基本技能和意义。3.随访管理记录内容按要求填写高血压患者管理卡的首页和随访记录。随访记录内容包括血压、管理处理意见、服药情况、目前采取的非药物治疗措施、下次随访预约时间等。（二）方法1.流程：发现病人→确定管理对象→建立或补全《社区高血压患者治疗管理卡》→填写《社区高血压患者治疗管理卡（首页）》（见附件1）→确定管理级别→实施随访管理，填写《社区高血压患者治疗管理卡（随访记录）》（见附件2）→评价管理效果。2.病人的发现病人的发现是采用适当的机会和手段，检出高血压病人，并记录病人的健康相关信息，为进一步开展社区高血压管理奠定基础。高血压诊断标准：未服用抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日标准血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，方可诊断为高血压病人。3.发现渠道（1）就诊发现：医生在诊疗过程中，通过血压检查来发现或确诊高血压病人。（2）建立健康档案：通过在社区建立人群健康档案时的病史询问，发现高血压病人。（3）重点人群筛查：根据设立的筛查条件开展筛查、检出高血压病人。（4）健康体检：定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出高血压病人，特别是症状不典型高血压病人。（5）收集社区确诊病人信息：利用家庭随访等机会，收集不在社区确诊的高血压病人信息。4.高血压分层根据高血压病人的血压分级，结合病史、危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素（见附件3）确定危险分层。按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用，将危险量化为低危层、中危层、高危层、很高危层四层（见附件4）。5.高血压病人管理分级（1）分级标准高血压管理分级表（见附件5）。（2）确定管理对象常住在本社区，并在本社区卫生服务机构就诊和维持治疗的高血压病人，由社区卫生服务机构实施分级管理。一级管理对象：根据上述分级产生的一级管理对象、全年血压控制优良和尚可的低危层病人或由《社区卫生服务管理信息系统》产生的一级管理病人。二级管理对象：根据上述分级产生的二级管理对象、全年血压控制优良及尚可的中危层病人、年度临床评估中由低危层上升至中危层的病人、血压控制不良达两年的低危层病人或由《社区卫生服务管理信息系统》产生的二级管理病人。三级管理对象：根据上述分级产生的三级管理对象、年度临床评估中由中低危层上升至高危层、很高危层病人、血压控制不良达两年的中危层病人或由《社区卫生服务管理信息系统》产生的三级管理病人。（3）定级及转级①初次定级病人在纳入管理初期，根据分级标准对病人进行管理分级或由《社区卫生服务管理信息系统》产生管理分级，分级后社区医师及时填写《社区高血压患者治疗管理卡》②年度评估和转级根据需要，对病人进行半年或一年的血压控制评估，分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（9个月）。尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月）。不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（≥月）。社区医师根据病人的全年血压控制评估结果，结合其高血压危险层别，确定病人的管理级别。重新确定的管理级别与原级别不同，须经县区疾病控制中心确认后转入新确定的级别进行管理。对定级有难度的病人，社区卫生服务中心应向县区疾病控制中心申请召开由上级医院专家参与的病案讨论会，确定其管理级别。③不定期转级社区卫生服务中心发现一级、二级病人病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及时对病人进行临床评估，重新确定其危险层别，并从下月起纳入三级随访管理。（4）转归社区卫生服务中心应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《社区高血压患者治疗管理卡》中注明，并将信息录入《社区卫生服务管理信息系统》。（5）随访管理①门诊随访：社区门诊医生利用病人在社区就诊时开展病人管理，如病人在其他正规医疗机构就诊，社区责任医生要及时收集，并按照要求填写《社区高血压患者治疗管理卡（随访记录）》。②家庭随访：社区医生通过上门服务开展病人管理，并按照要求填写《社区高血压患者治疗管理卡（随访记录）》。③集体随访：社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的健康教育活动时集体随访，并按照要求填写《社区高血压患者治疗管理卡（随访记录）》。④住院情况：作为规范管理处理，管理信息在病人出院后随访时补填。⑤随访记录随访医师将每次随访管理内容记录在《社区高血压患者治疗管理卡（随访记录）》上，并将相应内容录入《社区卫生服务管理信息系统》。A.日期：填写随访日期，一、二、三级管理的病人的最长随访时间不得超过3个月、2个月和1个月。B.血压水平：必须测量两次，取平均值。C.处理意见：根据对高血压病人血压、危险因素等监测情况，分别填写包括药物治疗和非药物治疗在内的进一步处理意见（见附件6）。D.用药情况：包括名称、剂量、服药次数等，并根据实际情况填上规律服药、不规律服药、不用药等。E.非药物治疗情况：针对相应的危险因素提出的非药物干预措施。如低盐饮食、加强锻炼、戒烟、减重等。二、质量控制1.病人发现质量要求应充分利用各种发现渠道早期发现高血压病人。（1）现患病人诊断，通过血压测量进行高血压病人的诊断。血压测量要求①选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准（BHS或AAMI）的电子血压计进行测量。②袖带的大小适合病人的上臂臂围，至少覆盖上臂臂围2/3。③被测量者至少安静休息5分钟。④被测量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压。特殊情况下可以取卧位或站立位，老年人、糖尿病病人及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。⑤将袖带紧缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm，将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。⑥在放气的过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第Ⅴ时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相。12岁以下儿童，妊娠期妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变音）作为舒张压读数。⑦应相隔1～2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。（2）已确诊病人的发现①调查员必须经培训合格后方可参加调查。②各（市）县、区疾病控制中心参加调查和质量控制，市疾病控制中心巡回督导。③质控人员和调查人员要每日对填写的调查表内容进行全面检查，有错即改。④应答率要求在90％以上。2.病人登记质量要求（1）对已建健康档案的病人，在填写《社区高血压患者治疗管理卡（首页）》时，应对《社区卫生服务管理信息系统》中健康档案的信息逐项核对，并根据病人实际情况，补充管理卡内容。（2）对未建健康档案的病人，在填写《社区高血压患者治疗管理卡（首页）》前，须先为病人建立健康档案，再对管理卡进行填补。（3）对由上级医疗机构确诊报告的高血压病人，根据病人实际情况和报告卡内容经首次随访核实后再对管理卡进行填补。3.随访管理质量要求（1）随访要求随访医师应根据利民便民的原则安排随访，根据病人的临床评价和管理级别，为每例高血压病人制定个体化干预方案。随访时应监测病人的血压、危险因素、临床情况改变和治疗效果，并让病人了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血压的重要性和终生治疗的必要性。对所有高血压病人均应进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。随访医师要密切注意三级管理病人的病情发展和药物治疗出现的副作用，一旦发现异常情况，及时向病人预警，督促病人到医院作进一步治疗；要督促血压控制评估为不良的病人及时到医疗机构调整治疗方案，直至血压基本得到控制。每次随访根据随访表格内容进行，做到无空项、漏项，面对面健康教育。（2）非药物治疗管理要求非药物治疗是高血压治疗的基础，应终身进行。应在开始药物治疗前首先进行或与药物治疗同时应用。①非药物治疗要与病人的日常生活相结合，要个体化、具体化。②针对存在的各种不健康生活方式进行多方面的干预，循序渐进，逐步改善，持之以恒。③每次随访时，应对其生活方式的变化进行监测和督促，以提高干预的效果。（3）指导和帮助病人实施自我管理①通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进病人高血压防治知识和技能的提高，使其具备自我管理的能力。②针对病人特点，与病人一起设立自我管理目标，制定自我管理计划，获得最佳管理效果。③随访病人的自我管理状况，发现病人自我管理中存在的问题，及时提出解决办法。4.资料分析和归档要求：完成相关的分析报告和相关文书的归档，分析报告要包括存在问题分析，并提出针对性的整改意见。三、工作数量和频率高血压患者随访管理数量和频率（见附件7）。四、督查和评价（一）督导和检查1．频次市疾病控制中心每半年、区疾病控制中心每季度、社区卫生服务中心每月对社区高血压病人管理工作开展现场督导。2.督查内容和方法（1）资料登记对高血压病人登记、《社区高血压患者治疗管理卡》首页、随访记录的填写情况和信息软件录入情况进行复核，检查资料的完整性、准确性和合理性，进行现场资料复核，检查资料的准确性、规范性。每次抽查20条记录。（2）随访管理核查对已进行随访管理的病人进行抽查复核，每次抽查10名病人进行面对面核查。（二）评价1.工作过程年度评价病人建档动态管理情况、疾病管理开展情况、双向转诊执行情况、首诊测量血压执行情况、对社区业务指导和培训情况、报表质量和上报及时情况等。2.效果评价（1）年度评价：病人血压控制情况、药物治疗情况、不良生活方式改变情况、自我监测血压技能掌握情况等。（2）阶段性评价：患病知晓比例、高血压防治相关知识知晓情况、不良生活方式改变情况、并发症发生、致残和死亡情况、卫生经济学评价等。3.主要考核和评价指标（1）登记率：病人登记数占社区常住人口的比例。（2）管理率：年度实际管理的病人人数占病人登记人数的比例。（3）规范管理率：规范管理的病人人数占实际管理病人人数的比例（4）病人行为改变率：年度管理病人中纠正至少一项不良行为的人数占社区实际管理病人人数的比例。（5）血压控制率：年度控制良好和尚可的病人人数占社区实际管理病人人数的比例。（6）并发症发生率：3年内管理病人中慢性并发症增加一种及以上的人数占社区管理病人总人数的比例。附件1：社区高血压患者治疗管理卡（首页）附件2：社区高血压患者治疗管理卡（随访记录）日期收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）处理意见用药情况非药物治疗情况预约下次随访时间病人签名编号病人姓名出生日期年月日性别①男②女身份证号家庭住址家庭电话工作单位单位电话病人来源：①医院报告②健康档案调查③高危人群筛查④健康体检⑤其它建卡时血压值mmHg；高血压级别级；建卡时是否服用降压药：（1）是（2）否其它心血管疾病危险因素：