早产儿支气管肺发育不良研究进展

早产儿支气管肺发育不良的研究进展肺组织的发育①假腺期：胎儿5～l7周，因此期的肺组织切片与腺体相似而得名。此期支气管分支已形成，通气系统逐渐建立，但气体交换部分尚未建立，故无气体交换功能。②小管期：胚胎l7～25周，肺组织、毛细血管和肺的呼吸部分生长为本期的特点。此期已基本具备了呼吸功能。③原始肺泡期：指胎儿24周至新生儿阶段，又称终末囊泡期。此期原始肺泡数目较少，肺泡囊逐渐成熟，间质组织减少，毛细血管增生，肺泡气体交换能力及表面活性物质仍不足，至第34～35周才迅速上升。④肺泡发育期：指胎儿后期到生后8岁。肺泡的发育主要在生后肺泡体积增加，主要由原始肺泡数目增加和每个原始肺泡体积的增大。肺组织的发育经典型BPD经典型BPD经典型BPD（支气管肺发育不良，broncho-pulmonarydysplassia）由Northway等于1967年首次报道。①早产儿，但胎龄和出生体重相对较大(平均胎龄34周、平均出生体重2．2kg)。②原发疾病为严重呼吸窘迫综合征(RDS)。③有长期接受100％浓度氧、高气道压、无呼气末正压(PEEP)的机械通气史。④因呼吸困难、低氧、高碳酸血症持续辅助用氧超过28d。⑤胸片特征性改变。2000年6月由美国国家儿童保健和人类发展研究院(NICHD)，美国国家心脏、肺和血液研究院及少见疾病委员会制定了BPD新定义。并根据病情的严重性进行分度，肺部X表现不应作为疾病严重性的评估依据。新型BPD①通常是出生体重1000g，胎龄26周的极不成熟早产儿。②出生时仅有轻度或无肺部疾病。③不需给氧或仅需低浓度氧。④患儿在住院期间逐渐出现氧依赖，并且持续时间超过纠正胎龄36周。新型BPD新型BPD发病率国外报道的资料差异很大，可能与下列因素有关：①群体不同，如胎龄越小、出生体重越低，发病率越高；②定义不同，以校正胎龄36周仍需吸氧为定义，其发生率远较以生后28d仍需吸氧为定义的低；③治疗方式，如给氧方式是否正确、补液是否过量等。美国每年大约有3000—7000名新生儿患BPD，国内目前尚无确凿数据。发病率在PS使用前时代，主要病理特征为肺实质慢性炎症和纤维化、磷状上皮化生、气道平滑肌过度增生；病变累及心血管系统时，血管内膜增殖、右室和肌层过度增生。在PS使用后时代，以肺泡和肺微血管发育不良为主要特征，表现为肺泡数目减少、体积增大、肺泡结构简单化，而肺泡和气道损伤较轻、纤维化较轻。病理BPD由多种因素引起，其中肺发育不成熟、急性肺损伤、损伤后异常修复是引起BPD的3个关键环节。①个体和基因易感性；②肺发育不成熟；③氧中毒；④气压伤或容量伤；⑤感染和炎性反应。病因主要见于早产儿，尤其是胎龄28周、出生体重l000g者。胎龄越小、体重越轻，发病率越高。少数也可见于各种肺部疾病(如严重胎粪吸入综合征、肺发育不良合并膈疝等)，在出生后数周内需正压通气、高浓度给氧的足月儿。高危因素有：母亲绒毛膜炎、宫内生长迟缓、产前未用类固醇激素、或用消炎痛史、男性、低Apgar评分、严重RDS、感染等。临床表现临床表现无特异性，早期与原发疾病难以区别，在机械通气过程中出现呼吸机依赖或停氧困难超过10～14d，提示可能已发生肺损伤。小早产儿早期可仅有轻度或无呼吸系统疾病，仅需低浓度氧或无需用氧，而在生后数天或数周后逐渐出现进行性呼吸困难、紫绀、三凹症、肺部干湿罗音、呼吸功能不全症状和体征以及氧依赖。临床表现病程通常达数月甚至数年之久,大部分病例经过一段时间的治疗可逐渐撤机或停氧；少部分病例病程中因反复继发性呼吸道感染或症状性PDA致心衰而使病情加重甚至死亡；严重肺损伤者由于进行性呼吸衰竭、肺动脉高压而死亡。由于慢性缺氧、能量消耗增加，患儿常有营养不良。临床表现1营养支持能量及蛋白质热卡140～160kcal／(kg·d)，进食不足者加用静脉营养。维生素维生素A可能降低BPD发生率，还应补充肌醇、维生素C、D、E，钙、磷及其他微量元素。输血和应用重组人类红细胞生成素，以维持相对正常的血红蛋白水平。治疗2限制液体BPD患儿肺液体平衡异常，对液体耐受性差，即使摄入正常量的液体也可导致肺间质和肺泡水肿，使肺功能恶化，因此应严格控制液体量和钠摄入，一般80～100ml/kg·d,当血清钠≤125mmol／L时，除限制液体摄入外，可适当补充钠盐。治疗３氧疗①氧浓度应控制在最低限度，维持组织可耐受的最低PaO2(50～55mmHg)和最高PaCO２(50～60mmHg）。②尽量减少插管机会，机械通气时尽可能采取低气道压、短吸气时间(0.3～0.5S)、低潮气量(4～6ml／kg)、改进的PEEP。③尽可能早期应用鼻塞持续气道正压给氧(nCPAP)，减少机械通气的应用。④高频震荡通气治疗4肾上腺糖皮质激素由于炎性损伤是发生BPD的关键环节，肾上腺糖皮质激素可抑制炎症反应，减轻支气管痉挛及肺水肿和肺纤维化，促进肺抗氧化酶及表面活性物质的生成，改善维生素A状态及肺功能，有助于撤离呼吸机，减少BPD发生率，因此已广泛用于BPD的预防和治疗。治疗4肾上腺糖皮质激素但近年来大量临床观察发现，应用皮质激素会增加死亡率，抑制头围生长、神经系统发育以及肺组织成熟，尤其在早期(生后96h内)或早中期(生后7～14d内)或大剂量应用时，可引起婴儿神经系统发育迟缓和脑瘫；该药还可引起高血糖、高血压、感染、消化道溃疡、生长抑制和心脏肥大等不良影响。因此，对于极低出生体重儿生后使用地塞米松应采取谨慎态度，不应常规作为预防或治疗BPD的药物，只有危及生命时才应考虑使用该药。治疗5PS外源性表面活性物质可促进肺泡恢复正常，改善肺功能，稳定终末气道，减少肺不张发生率，缩短机械通气时间，因此减少BPD严重性和死亡率，但不能降低其发生率。治疗6支气管扩张剂β-肾上腺素受体激动剂雾化吸入(如喘息定)可降低气道阻力，改善通气，但其作用时间短，且可引起心动过速、高血压、甚至心律紊乱等不良反应。氨茶碱可降低气道阻力、刺激呼吸、利尿、增进呼吸肌收缩及改善肺顺应性，剂量为每次2mg／kg，每12h1次。治疗７控制感染病程中继发细菌、病毒或真菌感染是诱发病情加重而危及生命的常见原因，因此应密切观察有否合并感染，可行血、痰培养，机械通气患儿可行支气管肺泡灌洗液培养，以确定病原体，选择有效的抗生素进行治疗。加强消毒隔离制度，以避免医源性感染。治疗８人类重组抗氧化酶目前试用于临床的人类重组抗氧化酶—超氧化物歧化酶(rhCuzn)是一有前景的预防BPD药物，可减轻高浓度氧及机械通气引起的炎症反应和严重肺损伤。对于可能发生BPD的小早产儿，出生时预防性气管内滴人rhCuZn，可增加抗氧化防御能力，预防氧化应激反应导致的长期肺损伤。治疗