房颤的心室率控制

房颤的心室率控制首都医科大学附属北京安贞医院董建增一、相关概念（一）房颤的定义心房颤动简称房颤，是最常见的心律失常。通过心电图即可确诊。临床症状主要表现为心慌、胸闷，常反复发作心房收缩功能丧失，心跳不规则。（二）房颤的流行病学房颤为多发病、老年病，随年龄增长发病率明显提高。如ppt3图表所示，房颤可增卒中率及死亡率。（三）房颤的分型1.阵发性房颤：通常小于48小时。2.持续性房颤：大于7天或需要CV。3.长程持续性房颤：大于1年。4.永久性房颤：不能恢复窦性心律或不需要恢复窦性心律。二、节律控制和室率控制1785年，英国医生WilliamWithering首次用洋地黄治疗房颤，发现患者应用该药后，脉搏变得“morefullandmoreregular”。20世纪初，KarelWenckebach首次应用奎尼丁转复房颤。如ppt6图表所示为AFFIRM研究。结果表明：AF节律控制不优于心室率控制。如ppt7图表所示为节律vs室率控制相关临床研究汇总，结果表明：节律控制在降低死亡率和改善生活质量方面不优于室率控制。如ppt8图表所示为AFFIRM研究亚组分析，结果显示维持窦性心律可降低AF死亡率，无效的抗心律失常药物使死亡率增加49%。如ppt9图表所示，胺碘酮、索他洛尔可明显增加心血管死亡率和再住院率。如ppt10图表所示为PALLAS实验，结果显示决奈达隆维持窦性心律可导致卒中、外周栓塞、心梗、心血管住院、心衰住院风险增加。决奈达隆被禁用于持续房颤和伴有心衰的房颤病人。如ppt11图表所示，导管消融较AAD治疗可减少65%AF复发。如ppt12图表所示，通过对多中心，1273例病人，随访3年进行研究，结果表明导管消融可降低卒中和死亡率。三、AF节律与室率控制策略房颤治疗原则应优先考虑恢复窦性心律。若不能恢复窦性心律，则尽量消除房颤的危害控制心室率和预防血栓栓塞。（一）指南推荐如ppt14图表所示为2010年欧洲指南建议。建议提出，首先进行合理地抗栓治疗，并根据临床评估进一步选择治疗方案。（二）室率控制1.室率控制作为一线治疗的理由(1)AADs：效果有限（复发率30-50%/年），长期应用副作用多（致心律失常作用、负性肌力作用、心外脏器毒性）。(2)导管消融：2011年全国消融患者约1.5万例，全国AF患者约1000万例。绝大多数需药物治疗。(3)心室率控制：基层医院也可实施。(4)主要终点事件：心室率控制不劣于节律控制。(5)ESC指南：心室率控制仍为优选方案之一。2.心室率控制的重要性(1)消除急性血流动力学障碍。(2)提高患者生活质量。(3)提高运动耐量。(4)预防心动过速心肌病。(5)减少血栓栓塞的机会。如ppt17图表所示为AmericaJCardiol医生报道病例。患者为女性，21岁，为慢性房颤患者。控制心室率后可见明显心脏X-ray变化。如ppt18图表所示为心室率对房颤合并心衰患者预后影响的研究。结果显示：基线心率每增加1bpm，主要终点事件增加3%。基线心率每增加5bpm，主要终点事件增加16%。四、控制心室率的方法（一）主要方法1.药物治疗(1)钙离子拮抗剂。(2)β受体拮抗剂。(3)洋地黄。(4)胺碘酮、索他洛尔、普罗帕酮等。2.非药物治疗：ANV消融+PM。如ppt20图表所示为常用控制心室率药物的用法用量。（二）心室率控制药物的选择根据临床评估，针对房颤病人应采取个性化治疗控制心室率。如ppt21图表所示。1.β受体阻滞剂为房颤控制心室率的一线药物，AF合并冠心病、心衰的患者首选药物。控制运动下快心室率效果好，AF引起的低血压、心功能不全，不伴预激的患者可静脉应用。2.非二氢吡啶钙拮抗剂非二氢吡啶钙拮抗剂治疗房颤应注意以下特点：(1)AF合并COPD、肺心病首选。(2)高血压合并AF可应用。(3)AF引起的低血压、心力衰竭，不伴并预激的患者静脉注射地尔硫卓：安全、起效快、效果好。(4)禁用于AF合并心衰失代偿（ClassIII）患者。(5)静脉禁用于AF伴预激（ClassIII）患者。3.洋地黄洋地黄治疗房颤应注意以下特点：(1)控制安静时快心室率效果较好。(2)AF合并心衰、心功能不全患者可使用(3)地高辛不能单独用于PAF患者（ClassIII）。(4)AF伴预激患者不能静脉应用洋地黄（ClassIII）。4.胺碘酮等AADsAF合并心衰患者，不伴预激时，可静脉应用胺碘酮。其它方法无效或存在禁忌证时，可静脉应用胺碘酮。不推荐口服胺碘酮用于心室率控制（ClassIIb）。如ppt26、27图表所示EuropeanHeartJournal研究表明，心室率控制方面钙拮抗剂优于β受体阻滞剂。（三）联合用药多数患者需联合用药才能达到满意的心室率控制，联合用药需注意避免心动过缓。研究发现，β受体阻滞剂联合洋地黄比钙拮抗剂联合洋地黄更为有效。（四）预激合并AF预激合并房颤患者若血液动力学不稳定，首选电复律治疗。血液动力学稳定时，首选药物为胺碘酮、普罗帕酮。普罗帕酮适用于无心力衰竭患者。禁用洋地黄、静脉β受体阻滞剂、非二氢吡啶钙拮抗剂等。慢性期可口服β受体阻滞剂。（五）AVN消融+心室起搏1.方法AVN消融+心室起搏方法为消融阻断或改良房室交界区，置入永久起搏器心室起搏。2.疗效如ppt32、33、34图表所示，根据Circulation的Mata分析研究及《新英格兰》发表的MayoClinic研究表明，消融AVN+心室起搏可明显改善活动耐量、心功能、生活质量、症状及再就诊及住院次数。3.适用对象（IIb）房颤伴快速心室率，临床症状严重，药物治疗无效患者。4.局限性(1)需长期抗凝、终身依赖起搏器。(2)TDP及室颤导致的SCD风险可能增加。(3)房室失同步（肥厚性心肌病、高血压性心脏病等心功能异常的患者更多的依赖房室同步以增加心脏输出）。五、心室率控制范围如ppt36图表所示，心室率过快及过缓皆可影响心脏功能。如ppt37、38图表所示为RACEII研究，对比严格控制心室率与一般室率控制两组患者，结果显示，一般室率控制不劣于严格室率控制。如ppt39图表所示为2010ESC房颤治疗指南，指南指出无症状或症状可耐受患者可采用宽松的室率控制策略（静息心率110次/分）。有明显症状患者，采用严格的室率控制策略（静息心率80次/分，中度运动110次/分）。如ppt40图表所示为AF合并心功能不全心室率控制研究显示，建议AF合并心衰患者的室率控制目标为静息状态为60-70bpm。六、抗凝治疗抗凝治疗应贯穿室率控制治疗始终。(一)CHADS2积分如ppt41图表所示，CHADS2积分危险因素包括近期心衰史（1分）、高血压病史（1分）、年龄大于75岁（1分）、糖尿病（1分）、脑卒中或者TIA（2分）。总积分为6分。研究显示，卒中率随着CHADS2积分增加，呈上升趋势。（二）CHA2DS2VASC积分如ppt42图表所示，CHA2DS2VASC积分危险因素包括近期心衰史（1分）、高血压病史（1分）、年龄大于75岁（2分）、糖尿病（1分）、脑卒中或者TIA（2分）、血管疾病（1分）、年龄65-74（1分）、性别（女性）（1分）。总积分为9分。（三）2010ESC房颤指南AF抗栓治疗原则1.非瓣膜性AF卒中与血栓栓塞的危险因素（1）主要危险因素:A.卒中、TIA或全身栓塞史；B.年龄≥75岁（2）临床相关的非主要危险因素A.HF或中重度LV功能障碍（EF≤0.4）B.高血压C.糖尿病D.女性E.年龄65-74岁F.血管疾病2.抗栓建议（1）OAC（口服抗凝药）A.1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素B.CHADS2-VASc积分≥2（2）OAC或者阿司匹林75-325mg；首选OACA.1个临床相关的非主要危险因素B.CHADS2-VASc积分=1（3）阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者A.无危险因素B.CHADS2-VASc积分=0