广东商学院《保险原理与实务》美国社会保险体系

美国社会保险体系§1老年、遗属及残疾保险•一、定义（也称社会保障）–保障范围内的职业•1.私营企业的雇员•2.联邦公务员–84年（不含84年）以前受雇的，仅参加医疗保险中的住院保险–83年（不含83年）后受雇的，强制参保•3.州和地方政府雇员–自愿参保。但86年后参保的是医疗保险中的住院保险，并要交住院保险税•4.非营利性组织雇员–年收入高于100美元•5.自营业者–年收入高于400美元§1老年、遗属及残疾保险•6.受雇于私人家庭的家政人员–年收入超过1300美元的•其他群体–牧师自愿–军人强制–铁路工人不直接缴纳社会保障水§1老年、遗属及残疾保险•二、被保险人身份确认–完全保险人——领取退休金、遗属抚恤金–普通保险人——遗属抚恤金–残疾保险人——残疾保险金–确认依据——公分•2002年的标准：780美元/公分•一年不超过4个工分•每个工分对应的收入额每年都在增加§1老年、遗属及残疾保险–1.完全被保险人•1929年后出生，拥有40个工分的被保险人–2.普通被保险人•在死亡、伤残或有权支取退休金的前13个季度中得到至少6个工分的被保险人§1老年、遗属及残疾保险–3.残疾被保险人–此外在丧失劳动力的前10年里，残疾被保险人必须取得至少20个工分致残的年龄需要的工分致残的年龄需要的工分31~422047~5825~36432159374422603845236139462462~以上40§1老年、遗属及残疾保险–年龄小于31岁的劳动者：•24~30岁的劳动者必须在从21岁到致残这一时期工作了一半的时间•24岁以前致残，则必须在劳动能力丧失前的最后3年里获得6个工分§1老年、遗属及残疾保险•三、保险金类型•1.社会保障–（1）退休金–（2）遗属抚恤金–（3）伤残补助•2.医疗保险§1老年、遗属及残疾保险–退休金•1.正常退休年龄：65岁•2.提前退休年龄：62岁–但是在退休后的前36个月，每月领取的保险金是在正常退休年龄退休时每月获得的退休金减去1%的5/9后的退休金。•3.月度退休金支付对象：–退休的劳动者–退休劳动者的配偶–未满18岁的未婚子女/未满19岁就读于全日制中小学的学生–未婚的残疾子女：退休劳动者年满18岁或者在22岁之前严重致残并难以康复的子女–抚养着未满16岁的子女的被保险人的配偶§1老年、遗属及残疾保险•4.退休金的金额–根据劳动者的基本保额确定–基本保额：每个月支付给正常退休年龄退休的劳动者或是残疾劳动者的保险金额，建立在劳动者的平均指数化月收入上–指数化的年份：劳动者年满年满62岁，致残或者死亡这三种情况中最先发生的前两年–E.g维基是一名在2002年年满62岁的护士，对其设立指数化因子的临界年份是2000年。假设1972年他的年收入是9000美元，将其实际收入乘上当年的指数化因子（4.50739），就是1972年指数化的收入40567美元§1老年、遗属及残疾保险劳动者当前的年收入（美元）2002年时的年龄受益人2000035000500006500084900及更高65岁劳动者7701119141115311660配偶338559705765830§1老年、遗属及残疾保险–2.遗属抚恤金•只要死者是完全被保险人或普通被保险人，遗属抚恤金就可以支付给其家属•（1）未满18岁的未婚子女/未满19岁就读于全日制中小学的学生•（2）未婚的残疾子女，年满18岁或者在22岁之前严重致残，有资格根据已过世的父亲或母亲的收入领取遗属抚恤金•（3）抚养着未满16岁子女的依然健在的被保险人的配偶。寡妇、鳏夫或是已经离异但依然健在的配偶。一旦最小的子女年满16岁，或者是残疾子女死亡、结婚或不再残疾，抚恤金停止发放。§1老年、遗属及残疾保险•（4）依然健在年满或超过60岁的被保险人配偶，但要求被保险人是完全被保险人•（5）50~90岁的残疾寡妇或残疾鳏夫或离异配偶有条件领取。–抚恤金的领取者必须在死者死亡时就已经残疾–或者是在停止向其发放其父母的遗属抚恤金后七年内致残–死者必须是完全被保险人•（6）死者赡养的父母–由死者赡养的年满62岁的父母–死者必须是完全被保险人•Tips：遗属抚恤金的价值：相当于354000美元的商业保险§1老年、遗属及残疾保险–3.残疾补助•给付条件：–该劳动者是残疾被保险人–经过5个月的等待期–符合残疾的标准•社会保障对残疾的界定–劳动者的身体上或者精神上存在一定的问题，从而妨碍其从事任何有实际收入的工作，并且该问题被认为会持续至少12个月以上或者是被认为会导致死亡§1老年、遗属及残疾保险•有资格获得残疾收入补助的对象–1.残疾劳动者–2.残疾劳动者的配偶»残疾劳动者的配偶如果要抚养未满16岁或是在22岁前致残的子女，不论年龄，都可以根据该劳动者的收入情况来领取补助»如果残疾劳动者的家庭没有满足上述要求的子女，其配偶必须达到62岁才可以领取–3.18岁以下的未婚子女–4.未婚的残疾子女§2联邦老年健康保险•4.联邦老年健康保险•对几乎所有年满和超过65岁的老人的医疗费用的补偿•同时还保障那些享受残疾保险至少24个月的65岁以下的残疾人•此外，该保险计划还对需要长期进行肾透析治疗或肾脏移植的65岁以下的被保险人提供补偿§2联邦老年健康保险–构成部分•住院保险（A部分）•补偿医疗保险（B部分）•选择性老年健康保险§2联邦老年健康保险•住院保险（A部分）•保障期：不超过90天•给付期：从病人入院开始一直到病人出院•免赔额：每个给付期只要支付1次免赔额•终身备用期：90天后病人如继续住院，可再使用60天终身备用期§2联邦老年健康保险•补充老年健康保险（B部分）–属于自愿计划–参保对象：参加A部分保险的劳动者，根据其保障范围内的收入情况，自动成为B部分保险的保障对象，除非他们不愿接受–B部分保险支付的费用都是治疗必须的•选择性老年健康保险（略）§3社会保障保险金的筹集•来自雇员、雇主和自营业者支付的工资税、投资于信托基金获得的利息收入和从一部分每月的现金保险金的税收中所得到的收益。•社会保障税–最高应税收入84900美元，税率7.65%–超过84900美元的收入，税率1.45%广州市城镇职工基本医疗保险就医指南（第十版）•一、个人账户的支付范围–参保人员在广州市社会医疗保险统筹区内，可使用个人医疗帐户资金支付本人及其亲属的以下费用：广州市城镇职工基本医疗保险就医指南（第十版）•1.普通门诊统筹金的筹集标准和办法人员类别筹集基数筹集标准筹集办法在职职工本年度本人基本医疗保险月缴费基数每人每月1％从个人医疗账户中划扣退休人员上年度本市单位职工月平均工资灵活就业人员上年度本市单位职工月平均工资每人每月1％从其缴纳的基本医疗保险费中拨转外来从业人员上年度本市单位职工月平均工资每人每月0.7％从外来从业人员基本医疗保险基金中拨转广州市城镇职工基本医疗保险就医指南（第十版）•2.普通门诊统筹待遇标准人员类别统筹基金支付比例（%）统筹基金最高支付限额社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构（含指定专科定点机构)在职职工7555每人每月300元，当月有效，不滚存、不累计。退休人员灵活就业人员6545外来从业人员广州市城镇职工基本医疗保险就医指南（第十版）•3.指定慢性病门诊待遇标准–慢性病的种类：17种–高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。广州市城镇职工基本医疗保险就医指南（第十版）•3.指定慢性病门诊待遇标准人员类别统筹基金支付比例（%）统筹基金最高支付限额社区卫生服务机构及指定基层医疗机构其他医疗机构在职职工8565每个病种每月150元退休人员灵活就业人员外来从业人员广州市城镇职工基本医疗保险就医指南（第十版）•4.住院待遇标准1.每次主要起付标准定点医疗机构等级在职职工、灵活就业人员退休人员外来从业人员一级400280200二级800560400三级16001120800广州市城镇职工基本医疗保险就医指南（第十版）•4.住院待遇标准2.共付段基金支付比例及个人自付比例（%）定点医疗机构等级在职职工、灵活就业人员退休人员外来从业人员统筹基金支付个人自付统筹基金支付个人自付统筹基金支付个人自付一级90109377228二级851589.510.56832三级802086146436广州市城镇职工基本医疗保险就医指南（第十版）•4.住院待遇标准3.床位费每日结算标准定点医疗机构等级普通病房监护室层流病房门（急）诊留观一级29.656224二级33.3632529三级377028010广州市城镇职工基本医疗保险就医指南（第十版）•5.统筹基金年度累计最高支付限额（封顶线）–在一个社会保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付在职人员、退休人员、灵活就业人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用，累计最高限额标准为上年度本市单位职工年平均工资的6倍，2010社保年度为272190元（2011年社保年度为326970元）；外来从业人员基本医疗保险的最高支付限额标准为上年度本市单位职工年平均工资的4.8倍，2010社保年度为217752元（2011年社保年度261576元）。广州市城镇职工基本医疗保险就医指南（第十版）•6.重大疾病医疗补助金支付比例–享受重大疾病医疗补助待遇无需申请。参保人员在一个社保年度内，基本医疗保险统筹基金支付额累计超过最高支付限额（封顶线）后，所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金按95%比例支付，指定慢性病门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助金按相应规定的标准支付，最高支付限额为15万元。