手足口病重症病例早期筛查和救治(济南2).

手足口病诊治山东省立医院山东省妇幼保健院小儿神经科高玉兴概况•手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播,多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。概况•引起手足口病的病毒为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；埃可病毒（Echoviruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最为常见。•潜伏期：多为2～10天，平均3～5天。临床表现•第1期：手足口病期•第2期：神经系统受累期•第3期：心肺功能衰竭前期•第4期：心肺功能衰竭期•第5期：恢复期第1期：手足口病期•急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹，皮疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡，1～2天后四肢才出现皮疹。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。第2期：神经系统受累期•少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1～5天左右出现：发热超过2天，体温可高于39℃，精神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛(全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次则提示为异常)、呕吐、头痛；第2期：神经系统受累期•眼球异常运动（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、瞳孔对光反射迟钝、不等大；共济失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；频繁抽搐、昏迷。脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失；外周血白细胞升高、血糖升高。第2期：神经系统受累期•实验室检查–血常规、血糖、生化–脑脊液检查–超声心动图（可考虑）–MRI（如果需要可考虑,但不建议CT)第3期：心肺功能衰竭前期•血压升高（收缩压大于118mgHg）、与体温不成比例的心率增快(心率≥150次/分，可达200次/分以上)、呼吸增快（30～40次/分（按年龄）、全身出冷汗、肢体颤抖、四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长＞3秒、指(趾)发绀、皮肤花纹,高血糖，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。多发生在病程5天内。–此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。第3期：心肺功能衰竭前期•实验室检查–血常规、血糖–脑脊液检查–动脉血气分析–超声心动图–胸片第4期：心肺功能衰竭期•临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,持续血压降低或休克。•呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，中枢性呼吸循环衰竭等。•此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。第4期：心肺功能衰竭期•实验室检查–血常规、血糖、生化–动脉血气分析–超声心动图–胸片–血培养（如果不能排除败血症休克）第5期：恢复期•生命体征基本稳定，心肺功能逐渐好转，意识逐惭恢复。如果没有严重并发症，可不留后遗症。部分经历心肺功能衰竭期的存活患儿，会有中至重度的神经系统后遗症。临床分类•普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。•重症病例：重症病例•重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。•危重型：出现下列情况之一者•①频繁抽搐、昏迷、脑疝。•②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。•③休克等循环功能不全表现。重症病例早期识别•(一)持续高热不退。(二)精神差、嗜睡、烦躁；肌阵挛(易惊)、呕吐。•重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。呼吸循环系统：全部累及。主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。平均死亡年龄为1.5岁。重症病例主要死因临床救治原则与方法救治关键•识别手足口病皮疹；•识别神经系统早期表现（从大量普通病例中识别出重症）；关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早救治，防止重症进展成危重症；•识别交感神经兴奋表现；•对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机。第1期:手足口病期•注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。•对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。•病因治疗：可适当选用利巴韦林等。•无须住院治疗，门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现重症病例的早期表现，应当立即就诊。第2期:神经系统受累期•控制颅内高压：给予甘露醇1.0g/kg/次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用甘油果糖或速尿。•适当控制液体入量。•静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2天给予。适用症：无菌性脑膜炎无需使用，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。年龄需水量(ml/kg)﹤1岁120-1601-3岁100-1404-9岁70-11010-14岁50-90小儿每日水的需要量第2期:神经系统受累期•氧疗。•其他对症治疗：如降温、镇静、止惊（安定、鲁米那钠、水合氯醛等）。•目前不主张应用糖皮质激素治疗。第2期:神经系统受累期•密切观察体温、心率、血压、微循环（四肢皮肤温度、颜色等）变化及呼吸等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。第3期:心肺衰竭前期•保持呼吸道通畅，吸氧。•建立多条静脉通道，监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血气分析，有条件单位可中心静脉置管监测中心静脉压。第3期:心肺衰竭前期•适量补液。•头肩抬高15～30度，保持中立位；插胃管、导尿，禁止压迫膀胱排尿。•使用降颅压药物，20%甘露醇5ml/kg.次，开始每2～4小时一次，30min静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用甘油果糖或速尿。第3期:心肺衰竭前期•静脉注射丙种免疫球蛋白，总量2g/kg，分2天给予。•可考虑使用：参考剂量：甲基强地松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），分1～2次。病情稳定后，尽早减量或停用。•心脏超声显示心脏收缩力开始下降，或心率逐渐增快(心率≥150次/分)、毛细血管再充盈时间延长＞3秒，则可给予米力农，负荷量：25～75μg/kg，之后0.25～0.75μg/kg.min持续静脉滴注。第3期:心肺衰竭前期•血压明显增高时，可选用酚妥拉明2～20μg/kg.min静脉点滴;硝酸甘油0.5μg/kg.min，根据血压改变可逐渐增至3μg/kg.min；硝普钠0.5μg/kg.min，可逐渐增至5μg/kg.min。第3期:心肺衰竭前期•选用磷酸肌酸钠或果糖二磷酸钠,营养和保护心脏及大脑。•抑制胃酸分泌：可应用H2受体拮抗剂（西咪替丁10～20mg/kg.d）、质子泵抑制剂（奥美拉唑0.6～0.8mg/kg.d）等。第3期:心肺衰竭前期•退热治疗；•监测血糖变化，必要时可皮下或静脉注射胰岛素；•烦躁时给予镇静药物如10%水合氯醛等；•不建议预防性应用抗菌药物；；•保护脏器功能。第4期:心肺衰竭期•标准：自主神经系统功能失调，并出现任一以下表现–低血压/休克–肺水肿/出血–心脏衰竭第4期:心肺衰竭–在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。–肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。–严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。第4期:心肺衰竭•休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10～20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。•有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。第4期:心肺衰竭•如果之前没用，可静脉滴注免疫球蛋白。•低血压休克患者可应用多巴胺5～15μg/kg.min、多巴酚丁胺2～20μg/kg.min、肾上腺素和去甲肾上腺素0.05～2μg/kg.min等。机械通气治疗机械通气的目的•主要目的是治疗肺水肿、肺出血及呼吸肌麻痹。导管的选择•内径:无套囊导管(mm)=3+年龄(岁)/4•有套囊导管(mm)=4+年龄(岁)/4•经口插管深度(cm)=12+年龄/2呼吸机模式•SIMV+PC呼吸机参数的初调参数•（1）潮气量(Vt)主张小潮气量6～8ml/kg，根据患儿病情尽可能设置较低潮气量；然后根据患儿胸廓起伏、双肺呼吸音强弱及血气分析结果调整。•（2）呼吸频率(f)根据小儿的年龄调节大致接近生理呼吸频率，一般为20～40次/分。•（3）吸气峰压(PIP)一般肺部病变轻者可设15～2OcmH2O，中度病变20～25cmH2O，重度病变25～30cmH2O。呼吸机参数的初调参数（4）呼气末正压(PEEP)肺水肿患儿给予较高水平PEEP至关重要，可设为4～15cmH2O，无效改为高频振荡机械通气或采用体外膜氧合。不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。呼吸机参数的初调参数•（5）吸呼比(I:E)一般为1:1.5～2。•（6）吸人氧浓度(FiO2)开始80%～100%，之后根据患儿的不同需要而调节，以达到患儿氧合需要的最低FiO2，既要纠正缺氧，又要防止氧中毒、氧损害；心肺复苏患儿用纯氧，其他情况吸入纯氧不超过6小时、尽快将氧浓度降至60%以下。撤机的指征•一般达到下列标谁即可撤机:•（1）生命体征平稳、肺水肿、肺出血控制。•（2）呼吸平稳、通气功能良好，能自行保持呼吸道通畅。•（3）咳嗽有力，能自主排痰。•（4）氧合良好当PIP＜l5cmH2O、PEEP＜4cmH2O、SlMV方式机械呼吸＜l0次/分，或者CPAP持续l小时，FiO2＜40%时，PaO2＞6OmmHg，PaCO2＜5OmmHg。静丙的应用•第2期不建议常规使用IVIG，有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。•第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用，建议应用指征为：精神萎靡、肢体抖动频繁；急性肢体麻痹；安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄）；出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快140～150次/分（按年龄）。可按照1.0g/（kg·d）（连续应用2天）应用。•第4期使用IVIG的疗效有限。糖皮质激素应用•第2期一般不主张使用糖皮质激素。•第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。•可选用甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d），氢化可的松3～5mg/（kg·d），地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d）。•病情稳定后，尽早停用。•是否应用大剂量糖皮质激素冲击治疗还存在争议。谢谢！