变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年-天津)另解

变应性鼻炎诊断和治疗指南（2015年，天津）主要内容•变应性鼻炎（allergicrhinitis,AR）是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病。是一种多基因调控与环境因素密切相关的变态反应性疾病。临床定义Clickheretoaddyourtitle.季节性AR：症状发作呈季节性间歇性AR：症状发作4天／周，或连续4周。按变应原种类分类症状发作呈常年性按症状发作时间分类持续性AR：症状发作≥4天／周，且≥连续4周。临床分类轻度AR：症状轻微，对生活质量（包括睡眠、日常生活、工作和学习；下同）未产生明显影响。按疾病严重程度分类中－重度AR：症状较重或严重，对生活质量产生明显影响。临床分类•诊断依据：①症状：打喷嚏、流清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1小时以上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状；②体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物；③变应原检测：至少一种变应原皮肤点刺试验（SPT）和／或血清特异性IgE阳性。临床诊断AR的诊断应根据典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的变应原检测结果而作出。•体征：①双侧鼻粘膜苍白、水肿，鼻腔有水样分泌物；②可伴有结膜充血、水肿；③病程较长者可有中鼻甲水肿、息肉样变。④伴有哮喘、湿疹或特应性皮炎的患者有相应的肺部、皮肤体征。临床诊断AR的诊断应根据典型的过敏病史、临床表现以及与其一致的变应原检测结果而作出。•变应原种类应该是本地区常见的气传变应原，主要包括尘螨、蟑螂、动物皮屑、真菌和花粉等。•对一种或多种过敏原皮肤试验阳性，皮肤局部出现风团或红晕，则为阳性。•口服抗组胺药（H1受体拮抗剂）对皮肤反应有抑制作用，一般持续2~7d，故宜停药1周后行变应原皮肤试验。变应原皮肤点刺试验•适用于任何年龄的患者，不受皮肤条件的限制，其与变应原皮肤试验具有相似的诊断性能。•血清特异性IgE阳性，血清总IgE可在正常范围。血清特异性IgE检测变应原检测方法的比较比较项目皮肤点刺试验血清特异性IgE检测原理抗原抗体在体表的反应，肥大细胞释放组胺等介质、属间接的生物测定对变应原特异性IgE抗体的直接免疫化学测定敏感性高较高特异性较高较高药物影响抗组胺药对试验结果影响较大药物对检测结果无影响皮肤条件要求高无要求结果评判有一定主观性较客观，可定量分级技术要求要求操作者手法娴熟需按照试验操作规范风险性有一定风险，如发生过敏反应无价格低较高变应性鼻炎的诊断要点•只有变应原阳性才能诊断变应性鼻炎•如果变应原阴性，就不能诊断变应性鼻炎•如果SPT阴性，则要查血清特异性IgE•如果血清特异性IgE仍阴性，则行鼻腔局部特异性IgE检测和鼻激发试验•如果鼻腔局部特异性IgE和鼻腔激发试验都为阴性，则为非变应性鼻炎。五、药物性鼻炎四、激素性鼻炎三、感染性鼻炎二、非变应性鼻炎伴嗜酸粒细胞增多症（NARES）一、血管运动性鼻炎六、阿司匹林不耐受三联征七、脑脊液鼻漏•支气管哮喘•变应性结膜炎•慢性鼻-鼻窦炎•上气道咳嗽综合征•分泌性中耳炎•阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）伴随疾病治疗一、变应原回避避免接触变应原和各种刺激物。•对于经常暴露于高浓度室内变应原（尘螨、动物皮屑等）的AR患者，在环境评估之后，建议采用多方面措施避免接触尘螨和宠物。•国内多中心随机、双盲、安慰剂对照临床研究表明，花粉阻隔剂对尘螨过敏的常年性AR患者（包括儿童和成人）的鼻部症状和生活质量有明显改善作用。•在自然暴露于花粉的环境中，患者使用特制的口罩、眼镜、鼻腔过滤器、花粉阻隔剂及惰性纤维素粉等可减少致敏花粉吸入鼻腔或与结膜接触，缓解鼻、眼症状。治疗治疗二、药物治疗1•鼻用糖皮质激素：AR一线治疗药物。其对AR患者的所有鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用，是目前治疗AR最有效的药物。临床可用于轻度和中－重度AR的治疗，按推荐剂量每天喷鼻1～2次，疗程不少于2周；对于中－重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好。•国内多中心临床研究表明，糠酸莫米松鼻喷雾剂治疗4周能够控制中-重度持续性AR患者的鼻部症状，并能改善患者的生活质量包括睡眠状况。•掌握正确的鼻腔喷药方法可以减少鼻出血的发生，应指导患者避免朝向鼻中隔喷药。糖皮质激素•口服糖皮质激素：AR的二线治疗药物，临床酌情使用。中－重度持续性AR患者如通过其他治疗方法无法控制严重鼻塞症状时，可考虑短期口服糖皮质激素。2（1）口服抗组胺药：第二代抗组胺药为AR的一线治疗药物，临床推荐使用。起效快速，作用持续时间长，能明显缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流涕，对合并眼部症状也有效，但对改善鼻塞的效果有限。一般每天只需用药1次，疗程不少于2周。•对花粉过敏的患者，推荐在致敏花粉播散前进行预防性治疗，有利于症状控制，并根据花粉播散时间以及对症状产生的影响而决定疗程。•对鼻部症状的疗效虽然不及鼻用糖皮质激素，但能有效控制轻度和大部分中重度AR。抗组胺药（2）鼻用抗组胺药：AR的一线治疗药物，临床推荐使用。其疗效相当于或优于第二代口服抗组胺药，特别是对鼻塞症状的缓解。一般每天用药2次，疗程不少于2周。•在中重度AR的治疗中，鼻用抗组胺药与鼻用糖皮质激素联合治疗起效快、疗效好。•通常用药后15~30min即起效，在过敏症状突然发作时也可用作“按需治疗”。•鼻用抗组胺药安全性好，苦味为主要不良反应，发生率在1.4%~16.7%之间，其他不良反应少见，包括鼻腔烧灼感、鼻出血、头痛和嗜睡等。治疗二、药物治疗3•口服白三烯受体拮抗剂为AR的一线治疗药物，临床推荐使用。其与第二代口服抗组胺药或鼻用糖皮质激素联用时，疗效优于单用药物。•临床可用于AR伴或不伴哮喘的治疗，每天用药1次，晚上睡前口服，疗程4周以上。•孟鲁司特对AR患者的鼻、眼症状及生活质量均有明显改善；与第二代口服抗组胺药氯雷他定联合使用，对季节性AR患者的日间和夜间症状（包括鼻塞及睡眠障碍）的改善作用更显著，其疗效优于孟鲁司特或氯雷他定单独治疗。•对鼻用糖皮质激素治疗后鼻部症状（主要是鼻塞）未得到良好控制的中-重度AR患者，可考虑联合应用白三烯受体拮抗剂。•安全性和耐受性良好，不良反应轻微，主要有头痛、口干、咽炎等，无嗜睡。治疗二、药物治疗抗白三烯药4AR的二线治疗药物，临床酌情使用。5AR的二线治疗药物，临床酌情使用。鼻用减充血剂应严格控制使用次数及疗程，一般每天喷鼻2次，每侧1～3喷／次，连续用药不超过7天。6AR的二线治疗药物，临床酌情使用。对于以持续性或反复发作性流涕为主要症状的AR患者可考虑局部用药。78治疗二、药物治疗-二线治疗药物肥大细胞膜稳定剂减充血剂鼻用抗胆碱药中药鼻腔冲洗治疗三、免疫治疗•变应原特异性免疫治疗为AR的一线治疗方法，临床推荐使用。•临床诊断明确、无禁忌症的AR患者即可以采用变应原免疫治疗，而不需要以药物治疗无效为前提条件。•根据国内目前可供临床使用的标准化变应原疫苗的种类，免疫治疗的适应证主要为尘螨过敏导致的中-重度持续性AR，合并其他变应原数量少（1~2种），最好是单一尘螨过敏的患者。•包括皮下免疫治疗（SCIT）和舌下免疫治疗。其中舌下免疫治疗的全身不良反应发生率低，严重程度较轻，近年来得到WHO的推荐。皮下免疫治疗通常在5岁以上的患者中进行。•世界变态反应组织（WAO）意见书认为，舌下免疫治疗对患者年龄没有具体限定，但考虑到治疗效果以及患儿的依从性、安全性和耐受性，该疗法适用于3岁以上人群。禁忌症•伴有严重的或未控制的哮喘（FEV170%预计值）以及不可逆的呼吸道阻塞性疾病，此为变应原免疫治疗的绝对禁忌证。•正在使用β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶（ACE）阻滞剂进行治疗•严重的心血管疾病•严重的免疫性疾病•严重的心理障碍或无法理解治疗的风险性和局限性•恶性肿瘤•妊娠期•其他几种特殊情况治疗四、外科治疗•AR的辅助治疗方法，临床酌情使用。•手术方式包括2种类型：以改善鼻腔通气功能为目的的下鼻甲成形术和以降低鼻黏膜高反应性为目的的副交感神经切断术。总结鼻喷激素的生物利用率•鼻喷后少部分药物流到口咽部，如果咽下则会产生全身副作用，这就是生物利用度。•生物利用率越低，副作用越小；生物利用率越高，副作用越低。•生物利用度•丙酸倍氯米松鼻喷剂BDP44%•布地奈德鼻喷剂BUP33%•丙酸氟替卡松喷鼻剂FP0.5%•糠酸莫米松鼻喷剂MP0.01%•糠酸氟替卡松喷鼻剂0.01%联合用药•鼻喷抗组胺药+鼻喷激素：症状控制后，改为每周交替使用。用最小剂量维持最大效果（症状完全控制）•抗组胺药+白三烯拮抗剂：症状控制后，改为每周交替服用，如果不用口服药物症状完全控制，则停口服药。谢谢聆听！