执业护士-第2章--循环系统疾病病人的护理-与课本同步

第二章循环系统疾病病人的护理第一节循环系统解剖生理循环系统由心脏、血管和调节血液循环的神经体液装置组成。其功能是为全身各组织器官运输血液，将氧、营养物质输送到组织，并在内分泌腺和靶器官之间传递激素，同时将组织代谢产生的废物和二氧化碳运走，以保证人体新陈代谢的正常进行，维持机体内部理化环境的相对稳定。（一）心脏心脏是一个由肌肉构成的圆锥形、中空的器官，分四个腔室，即左心房、左心室、右心房、右心室。左、右心房之间，左、右心室之间各有肌性的房间隔和室间隔相隔，左右心之间互不相通。左心房、室之间有二尖瓣，左房、室间通过二尖瓣相通，右心房、室之间有三尖瓣，右房、室间通过三尖瓣相通，左、右房室瓣均有腱索与心室乳头肌相连；左心室与主动脉之间有主动脉瓣，左心室和主动脉通过主动脉瓣相通，右心室与肺动脉之间有肺动脉瓣，右心室和肺动脉通过肺动脉瓣相通；心瓣膜具有防止心房和心室在收缩或舒张时出现血液反流的功能。心脏壁分为3层，由外向内依此为心外膜、肌层、心内膜，心外膜即心包的脏层紧贴于心脏表面，与心包壁层形成心包腔，腔内含少量浆液起润滑作用。冠状动脉是营养心脏的血管，起源于主动脉根部，有左、右两支，围绕在心脏的表面并穿透到心肌内。左冠状动脉又分成前降支和回旋支，主要负责左心房、左心室前壁、侧壁及室间隔前2／3部位心肌的血液供应；右冠状动脉主要供给右心房、右心室、左心室后壁、室间隔后1／3部位的心肌和窦房结、房室交界区等处。心脏在心脏内传导系统的作用下，进行着有节律的收缩和舒张活动，具有驱动血液流动的泵血功能。心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及其分支和普肯耶纤维，负责心脏正常冲动的形成和传导。（二）血管循环系统的血管分动脉、静脉、毛细血管。动脉是引导血液出心脏的管道，主要功能是输送血液到组织器官，动脉管壁有肌纤维和弹力纤维，能在各种血管活性物质的作用下收缩和舒张，改变外周血管的阻力，又称“阻力血管”；静脉的主要功能是汇集从毛细血管来的血液，将血液送回心脏的管道，其容量大，机体的血液约有60%～70%存在于静脉中，又称“容量血管”；毛细血管位于小动脉与小静脉之间，呈网状分布，其管壁由单层的内皮细胞和基膜组成，是血液与组织液进行物质交换的场所，又称“功能血管”。（三）调节循环系统的神经体液调节循环系统的神经是交感神经和副交感神经，交感神经兴奋时，心率加快、心肌收缩力增强、外周血管收缩、血管阻力增加、血压升高；副交感神经兴奋时，心率减慢、心肌收缩力减弱、外周血管扩张、血管阻力减小、血压下降。调节循环系统的体液因素有肾素、血管紧张素、醛固酮系统，对调节钠钾平衡、血容量和血压起重要作用，电解质、某些激素等，也是调节循环系统的体液因素。另外研究发现心肌细胞和血管内皮细胞也具有内分泌功能，能分泌心钠肽、内皮素、内皮舒张因子等活性物质；心肌细胞还具有受体和信号转达功能，在调节心、血管的运动和功能方面有重要作用。第二节心力衰竭病人的护理指由心脏病变而导致心排血量不能满足全身机体组织代谢需要时出现器官、组织血液灌注不足，肺循环和/或体循环淤血为主要特征的一种临床综合征，又称充血性心力衰竭。一、慢性心力衰竭病人的护理心功能分级根据临床表现和活动能力，心功能分为四级分级临床表现心功能一级体力活动不受限制心功能二级体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸心功能三级体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征心功能四级体力活动重度受限制，休息时亦气急、心悸，有重度脏器淤血体征重点记忆心功能分级标准：一级心功能，活动不受限；二级心功能，活动轻受限；三级心功能，活动须谨慎；四级心功能，休息有表现，概括了分级的标准。（一）病因和诱因1.病因（1）心肌损害：如冠心病心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最常见等。（2）长期心脏负荷过重室后负荷（压力负荷）过重，见于高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄等。室前负荷（容量负荷）过重，可由于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、全身性血容量增多（甲状腺功能亢进症、慢性贫血、妊娠）引起。2.诱发和加重心力衰竭的因素（1）感染：特别是呼吸道感染。（2）生理或心里压力过大：如体力活动过重、精神压力过大、情绪过于激动等。（3）循环血量增加或锐减如输液过多过快、摄入高盐食物、妊娠及大量失血、严重脱水等。（4）严重心律失常：特别是快速心律失常。（5）治疗不当如洋地黄过量或用量不足、利尿剂使用不当等。（6）其他水、电解质、酸碱平衡紊乱，合并甲状腺功能亢进，贫血等。记忆方法：感染激动心失常过劳输液负担强贫血甲亢电紊乱治疗不当也需防（二）临床表现1.早期表现2.左心衰竭主要表现为肺循环淤血。症状有以下几个方面：（1）呼吸困难：心力衰竭的基本表现。最早出现的是劳力性呼吸困难，最典型的是阵发性夜间呼吸困难，严重者可发生急性肺水肿；晚期出现端坐呼吸。（2）咳嗽、咯血：咳痰呈白色泡沫样，发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰。原因：为肺泡和支气管淤血所致。（3）其他症状：由于心排血量降低，患者常感倦怠、乏力，脑缺氧导致头昏、失眠、嗜睡、烦躁等精神症状。体征：为心率加快、第一心音减弱，有些患者可出现交替脉（为左心衰竭的特征性体征）、两肺底湿啰音和发绀。3.右心衰竭主要表现为体循环静脉淤血。症状：为食欲不振、恶心、呕吐、少尿、夜尿和肝区胀痛等。体征：（1）水肿：早期在身体的下垂部位出现凹陷性水肿，可下地活动的患者以足背、内踝和胫前明显，长期卧床的患者以腰背部和骶尾部明显。（2）颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：颈静脉怒张：提示静脉压升高；压迫患者的腹部或肝脏，回心血量增加而使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。（3）肝脏肿大和压痛：（4）发绀：由于体循环静脉淤血，血流缓慢使血液中还原血红蛋白增多所致。4.全心衰竭（三）辅助检查1.X线检查（1）心影大小及外形可为病因诊断提供重要依据。（2）有无肺淤血及其程度直接反映心功能状态。2.超声心动图（1）比X线检查更能准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构情况。（2）评估心脏功能：射血分数可反映心脏收缩功能，正常射血分数50%.3.有创性血流动力学检查目前多采用漂浮导管在床边进行，直接反映左心功能。4.放射性核素检查（四）治疗原则1.治疗病因、消除诱因控制高血压；应用药物、介入或手术治疗改善冠心病心肌缺血；积极控制感染；纠正贫血；对于心室率较快的心房颤动，及时复律或控制心室率；对甲状腺功能亢进症要注意予以纠正。2.减轻心脏负担（1）休息：限制体力活动,减轻心脏负荷，是心力衰竭时对患者的基本治疗方法。（2）饮食：控制饮食中钠盐的摄人量，控制在3g／d为宜。水肿明显时应限制水的摄入量。（3）吸氧：给予持续氧气吸入，流量2～4L／min。（4）利尿剂应用：常用的利尿剂有：1）排钾利尿剂：噻嗪类：（双氢克尿噻、环戊甲噻嗪）；袢利尿剂（呋塞米、丁尿胺）。主要副作用：低钠、低钾、低氯血症碱中毒，应同时补充氯化钾或与保钾利尿剂同用。2）保钾利尿剂：此类利尿剂有：螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶。利尿作用弱，常与排钾利尿剂合用以防止低钾的发生。3.扩血管药物应用：通过扩张小动脉，减轻心脏后负荷；通过扩张小静脉，减轻心脏前负荷。（1）扩张小静脉：硝酸酯制剂硝酸甘油，每次0.3～0.6mg舌下含服，可重复使用，重症病人可静脉点滴；硝酸异山梨醇（消心痛）2.5～10mg舌下含化，每4小时一次或5～20mg口服，每日3～4次。（2）扩张小动脉的药物：血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：卡托普利、贝那普利α1受体阻滞剂：哌唑嗪直接舒张血管平滑肌的制剂：双肼屈嗪4.增强心肌收缩力：强心药物具有正性肌力作用，适于治疗以收缩功能异常为特征的心力衰竭，尤其伴快速心律失常的患者作用最佳。（1）洋地黄类药物：是临床最常用的强心药物，具有正性肌力和减慢心率作用，在增加心肌收缩力的同时，不增加心肌耗氧量。1）洋地黄类药物的适应证：充血性心力衰竭，尤其对伴有心房颤动和心室率增快对室上性心动过速、心房颤动和心房扑动有效。2）洋地黄类药物的禁忌证：洋地黄中毒或过量为绝对禁忌证，急性心肌梗死24h内。严重房室传导阻滞、肥厚性梗阻型心肌病3）洋地黄类制剂速效：毛花苷C（西地兰）静脉注射剂中效：地高辛口服4）洋地黄类药物毒性反应：易导致洋地黄中毒的情况主要包括：肾功能不全、低血钾、严重缺氧、急性心肌梗死、急性心肌炎引起的心肌损害、年老等情况。①胃肠道反应：食欲下降、恶心、呕吐等。②心血管系统反应：是洋地黄类药物较严重的毒性反应，常出现各种心律失常，以室性期前收缩二联律最常见，尚有室上性心动过速伴房室传导阻滞、窦性心动过缓等。长期心房颤动患者使用洋地黄后心律变得规则，心电图ST段出现鱼钩样改变，应注意有发生洋地黄中毒的危险。③神经系统反应：头痛、头晕、视力模糊、黄绿色视等。（2）其他强心药1）受体兴奋剂：为正性肌力药物，常用的有多巴酚丁胺，特别适用于急性心肌梗死伴心力衰竭的患者；2）磷酸二酯酶抑制剂：常用氨力农、米力农等。5.应用B受体阻滞剂：常用药物有卡维地洛、美托洛尔等（五）护理问题1.气体交换受损：与左心衰竭致肺循环淤血有关2.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关3.活动无耐力：与心功能不全、心排出量下降有关4.潜在并发症：洋地黄中毒（六）护理措施1.休息与活动应根据心功能情况决定活动和休息原则心功能Ⅰ级：不限制一般的体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动心功能Ⅱ级：可适当从事轻体力工作和家务劳动，强调下午多休息。心功能Ⅲ级：日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动。心功能Ⅳ级：绝对卧床休息，生活需要他人照顾。记忆方法：一正二轻三受限四级卧床是关键。2.病情观察①注意观察水肿的消长情况：②监测病人呼吸困难：根据缺氧的轻重程度调节氧流量和给氧方式，一般为2～4L/min，肺心病病人应为1～2L/min持续吸氧。③密切观察体温、咳嗽、咳痰、呼吸音等的变化：预防和及时发现肺部感染④排便观察：保持大便通畅。饮食中需增加粗纤维食物，必要时口服缓泻剂或开塞露置肛注意不能使用大剂量液体灌肠，以防增加心脏负担。⑤定期监测血电解质及酸碱平衡情况：⑥观察肢体状况：3.输液的护理：严格控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿4.饮食：高蛋白、高维生素易消化清淡饮食少量多餐，避免过饱限制水、钠摄入5.加强皮肤、口腔护理6.用药护理（1）使用利尿剂的护理：排钾利尿剂可致低钾、低钠、低氯，应与保钾利尿剂同时使用易发生静脉血栓定期测量体重、记录每日出人量注意：低钾血症表现：无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等处理：补充含钾丰富的食物口服补钾A.宜在饭后或将水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适B.静脉补钾时每500ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5g（2）使用洋地黄类药物的护理1）给洋地黄类药物前应询问患者有无恶心、呕吐听心率：心率低于每分钟60次节律发生变化（如由原来规则变为不规则，或由不规则突然变为规则）应考虑洋地黄中毒可能，立即停药2）注意不与奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。3）应严密观察病人用药后毒性反应4）洋地黄类药物毒性反应的处理①停洋地黄类药。②停用排钾利尿剂。③补充钾盐。④纠正心律失常。⑤对缓慢心律失常，可使用阿托品0.5～1.Omg治疗。（3）使用扩血管药物的护理硝酸甘油：严格掌握滴速，监测血压变化ACE抑制剂：预防直立性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽、间质性肺炎等副作用7.心理护理（七）健康教育1.向病人及其家属讲解2.指导病人自我护理的方法：①避免感冒，积极治疗呼吸道感染②饮食宜清淡、易消化、富营养饮食，少食多餐。3.帮助病人合理安排活动与休息4.告知病人应严格遵医嘱服药，不得随意增减或撤换药物服洋地黄药物：要学会自测脉率血管扩张剂：改变体位时动作不宜过快，以防止发生直立性低血压5.指导病人加强病情监测6.强调病人定期门诊随访7.育龄妇女应避孕或在医生的指导下控制妊娠与分娩二、急性心力衰竭以急性左心衰竭最常见（一）病因急性广泛心肌梗死