执行医嘱错误鱼骨图

凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量管理与持续改进事件回顾：11月？日早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在电脑上把临时医嘱执行了。发现问题：执行医嘱不仔细成立改进小组：组长：a组员：b、c、d、e现行的遗嘱执行流程：a↓b↓c↓执行医嘱错误鱼骨图原因分析制定改进计划（Plan）1、执行医嘱不仔细2、改善医嘱执行错误对策分析3、设定改善目标实施计划（Do）1、加强“三基三严”培训，落实“三查八对”制度：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《护士条例》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。3、成立规范化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行规范化操作考核。检查评估实施结果(Check)：流程因素查对方式有误查对人员未确定工作较多病人催促空间开放环境嘈杂环境因素其他因素同事间沟通不足个人因素工作态度不严谨、不细心缺乏慎独修养责任心不够强执行医嘱错误接受警示教育不够未严格落实三查八对计划的实施并持续改进(Act)：继续改善对策：（时间20xx年x月x日---x月x日，监测时间段）1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；2、跟进操作流程监管，加强监控；3、不定时进行操作流程考核，规范考核奖惩制度。