扩张型心肌病(刘复兴)

武汉大学人民钟祥医院心血管内科扩张型心肌病的诊断及治疗dilatedcardiomyopathy,DCM武汉大学人民医院钟祥医院心血管内科刘复兴武汉大学人民钟祥医院心血管内科•心肌病是由各种病因（主要是遗传）引起的一组非均质的心肌病变，包括心脏机械和电活动的异常，表现为心室不适当的肥厚或扩张，伴有心功能不全的心肌疾病，分为原发性和继发性。心肌病的定义武汉大学人民钟祥医院心血管内科1995年WHO心肌病分类•原发性心肌病：仅局限在心肌•继发性心肌病：心肌的病变是全身多脏器病变的一部分。心血管疾病引起的心肌异常不包括在心肌病的范畴，如瓣膜病、高血压、冠心病引起的心肌病变。武汉大学人民钟祥医院心血管内科原发性心肌病分类遗传性心肌病：肥厚性心肌病致心律失常性右室心肌病/发育不全左室致密化不全原发心肌糖原储积症心脏传导系统缺陷线粒体肌病和离子通道病混合型心肌病：扩张型心肌病和原发限制型心肌病（主要非遗传因素）获得性心肌病：炎症性心肌病应激性心肌病围产期心肌病心动过速心肌病酒精性心肌病武汉大学人民钟祥医院心血管内科继发性心肌病分类•侵润性疾病：淀粉样变性•蓄积性疾病：血色素沉着症•中毒性疾病：药物、重金属、化学物质•心内膜疾病：心内膜纤维化，嗜酸性细胞增多症•炎症性疾病（肉芽肿性）：肉样瘤病•内分泌疾病：糖尿病、甲亢、甲减、甲旁亢、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症•心面综合征：Noonan综合征、着色斑病•神经肌肉病/神经性疾病：进行性肌营养不良•营养缺乏性疾病：脚气病、坏血病•自身免疫性疾病/胶原病：SLE、皮肌炎、类风湿性关节炎、硬皮病、结节性多动脉炎•电解质平衡紊乱•癌症治疗并发症：嗯环类抗生素、阿霉素、柔红霉素、环磷酰胺、辐射武汉大学人民钟祥医院心血管内科新分类特点从分子遗传学角度认识心肌病的发病机制首次将引起致命性心律失常的原发心电异常归于心肌病，长QT综合征和Brugada综合征等。单纯解剖形态学全面理解发病机制理顺心肌病于其他心脏病之间的关系武汉大学人民钟祥医院心血管内科由于超声等影像技术的进步，分子生物学，分子遗传学理论和知识的运用。近年对心肌病的发病命名、诊断、治疗及预后都有了许多新的见解。心肌病呈发病率上升，年死亡率下降的趋势。心肌病已成为可知原因，能够诊断和治疗的常见病。武汉大学人民钟祥医院心血管内科扩张性心肌病概述病因及分类诊断治疗51临床表现342发病机制6武汉大学人民钟祥医院心血管内科概述DCM以左心室或双心室扩张和收缩功能受损为特征。其病因可以是特发性、家族/遗传、病毒和/或免疫性、酒精/中毒性，或是已知心血管病的心肌功能损害程度不能以负荷状态或缺血损害程度来解释（即特异性心肌病）特征：左心室或双心室扩大和收缩功能受损。室壁变薄、纤维化斑痕、附壁血栓武汉大学人民钟祥医院心血管内科病因DCM与遗传：20-35%DCM呈家族性1.常染色体显性遗传：双亲之一是患者，男女患病相似；2.X-染色体连锁遗传：女性携带基因，患者多为男性；3.常染色体隐性遗传：双亲不是患者，但携带基因。DCM与病毒感染：多数研究认为有关，需进一步研究。武汉大学人民钟祥医院心血管内科分类继发性DCM：由其他疾病，免疫或环境等因素引起。特发性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原发病的DCM，约占DCM的50%家族遗传性DCM：30%-50%有基因突变和家族遗传背景，原因不明。武汉大学人民钟祥医院心血管内科自然病程DCM常发生心力衰竭和心律失常，猝死率高。心衰症状出现后5年的存活率大概是60%。武汉大学人民钟祥医院心血管内科流行病学发病年龄：20-60岁均可发病发病率：年诊断率约为8/10万，我国患病率约19/10万，非洲及南美洲部分地区更高达30-37/10万好发人群：黑人和男子多发，是白人和女子的3倍以上武汉大学人民钟祥医院心血管内科发病机制1.急性病毒心肌炎后病毒持续性感染2.自身免疫导致心肌进行性损害3.基因突变DCM大多发散发疾病，近10年来研究证实可能与持续性病毒感染和自身免疫及基因突变有关武汉大学人民钟祥医院心血管内科•病毒性心肌炎向扩心病转化的机制•*细胞免疫异常T细胞能够被病毒等激活并增殖，浸润心肌，造成免疫损伤。•*病毒RNA持续存在病毒RNA复制，产生无侵袭性具抗原性的病毒RNA，触发机体免疫反应。•*细胞凋亡病毒感染，激活细胞凋亡的程序，进入细胞凋亡，心肌细胞破坏，心肌扩张。发病机制武汉大学人民钟祥医院心血管内科•自身抗体的损害作用病毒诱导心肌细胞抗原暴露，HLA-Ⅱ异常表达，刺激自身抗体形成，肌苷酸转位酶（ANT）具有器官特异性抗原决定簇；抗ANT抗体与ANT结合导致细胞能量代谢障碍，使心肌功能受损。抗ANT抗体与钙通道发生交叉反应，使心肌细胞钙超载。抗心脏G—蛋白偶联受体抗体，抗β1—受体抗体，正性变时效应。抗心肌肌球蛋白抗体，可直接导致心肌损害，抗肌球蛋白抗日本（抗—Myosin）阳性患者心功能明显差于阴性患者。发病机制武汉大学人民钟祥医院心血管内科临床表现晚期AddTitle确诊期早期以充血性心力衰竭为主，其中以气急和浮肿为最常见。早期确诊期晚期心律失常，为首要表现。阿-斯综合症是致死原因。胸腹水也是常见表现。起病缓慢，仅有心脏轻度扩大，而无自觉症状武汉大学人民钟祥医院心血管内科诊断标准⑴左室射血分数EF45%和（或）左室短轴缩短分数FS25%。⑵左室舒张末内径大于正常上限的117%，但要排除冠心病、高血压病、饮酒、持续性快速室上性心律失常、心包疾病、全身系统性疾病及先天性心脏病等。⑴不能解释的房颤，持续性室上性心律失常或50岁以下非持续性心动过速。⑵左室舒张末内径增大超过预测值的112%。⑶左室射血分数50%。⑷不能解释的完全性左束支传导阻滞，II度或III度房室传导阻滞或窦房结功能异常。⑸50岁之前查无原因的猝死或卒中⑹在无冠心病、心室内传导异常状况下，室壁运动异常。主要标准：次要标准：武汉大学人民钟祥医院心血管内科左室舒张末内径117%加一项次要标准或三个次要标准可诊断。诊断标准1符合二条主要标准或者其中一条认定为DCM患者拟诊DCM的患者排除冠心病和获得性疾病，考虑和建议心内膜心肌活检。23武汉大学人民钟祥医院心血管内科超声心动图•本病早期即可见到心腔轻度扩大，尤其左心室，室壁运动减弱，后期各心腔均扩大，室间隔与左室后壁运动也减弱。二尖瓣前叶双峰可消失而前后叶呈异向活动。左室射血分数常减至50%以下，心肌缩短分数也减小。可能有少量心包积液。实验室检查超声心动图提示心室腔扩大武汉大学人民钟祥医院心血管内科胸部X线心影明显增大呈梨形，肺淤血实验室检查武汉大学人民钟祥医院心血管内科•心律失常（房颤多见）•第一度房室传导阻滞•非特异性ST-T异常Q波实验室检查常见心电图表现•室性早博•心房肥大•左束支后分支阻滞武汉大学人民钟祥医院心血管内科•显示心腔扩大与室壁运动减弱，左室喷血分数减少，运动后更为明显。•收缩时间间期早期即可不正常，左心室喷血时间（LVET）缩短，喷血前期（PEP）延长、PEP/LVET增大。实验室检查核素心室造影武汉大学人民钟祥医院心血管内科心导管检查•早期近乎正常，左右心室舒张末期压可以稍增高。有心力衰竭时心排血指数减小，动静脉血氧差大，肺动脉及心房压增高。心室造影示心腔扩大，室壁运动减弱。实验室检查武汉大学人民钟祥医院心血管内科敏感性高，特异性低心脏肥大、心肌损害和心律失常为主心腔扩大，用于同缺血性心肌病诊断心排血指数减小，动静脉血氧差大，肺动脉及心房压增高。超声心动图心内膜心肌活检心电图检查X线检查同位素检查心导管检查左心室扩大;二尖瓣的不同变化心脏扩大，“手风琴效应”各种辅助检查特色表现一览表实验室检查武汉大学人民钟祥医院心血管内科休息、饮食强心、利尿、扩管抗心律失常药、电学方法治疗改善心肌代谢等几种外科手术治疗保健心衰者心律失常药物治疗外科治疗扩心病的治疗主要是改善症状，预防并发症和阻止病情进展治疗原则武汉大学人民钟祥医院心血管内科仅仅是心脏结构的改变，心脏超声提示心脏扩大，收缩功能损害，但无心力衰竭表现，此阶段应进行早期药物干预：如β受体阻滞剂，ACEI类药物应用早期治疗武汉大学人民钟祥医院心血管内科β—阻滞剂对扩心病的干预儿茶酚按引起心脏损害。近年来发现DCM患者血清存在抗β1—肾上腺素受体抗体，该抗体介导心肌细胞钙超负荷，加用美托洛尔可以阻止该效应。DCM患者血清中，TNF—α，IL—10，STNF—R水平升高，运用β—阻滞剂具用免疫调节作用治疗后可显著降低上述三种因子水平。长期应用美托洛尔治疗DCM可以预防患者病情恶化，改善临床症状和左心室功能。主张早期应用β—阻滞剂。早期治疗武汉大学人民钟祥医院心血管内科•临床应用中，β-受体阻滞剂抗心衰作用与ACEI是协同的。应从尽可能小的剂量开始，逐渐增加至最大耐受水平，持续应用超过1月才能看出疗效。如果在最初数周病情恶化，增大利尿剂用量可稳定病情，然后继续应用，以达到病情进一步改善早期治疗武汉大学人民钟祥医院心血管内科心脏扩大，并有心功能衰竭表现，应按心力衰竭治疗，利尿剂，ACEI或ARB，β-受体阻滞剂，心律失常的治疗（胺碘酮）中期阶段治疗武汉大学人民钟祥医院心血管内科心脏扩大，以EF明显下降并有顽固性终末期心力衰竭的临床表现，此阶段除上述治疗外应考虑使用cAmp正性肌力药物如多巴酚丁胺及米力农等，药物治疗不能改善应考虑心脏移植。晚期阶段治疗武汉大学人民钟祥医院心血管内科阿司匹林、华法令其他药物治疗预防栓塞改善心肌代谢辅酶Q10、曲美他嗪武汉大学人民钟祥医院心血管内科心动过缓非药物治疗永久性心脏起搏器植入严重心律失常埋藏式心脏复律除颤器（ICD）心脏收缩不同步心脏再同步化治疗（CRT)外科手术治疗心脏移植，左室减容术，左室辅助装置武汉大学人民钟祥医院心血管内科探索中……免疫学治疗中医药治疗细胞移植基因治疗武汉大学人民钟祥医院心血管内科洋地黄中毒，定期复查地高辛浓度24H出入量复查电解质持续心电监护严重心衰者慎用强心剂利尿剂抗心律失常药β受体阻滞剂治疗中注意事项武汉大学人民钟祥医院心血管内科扩心肌发展趋势扩张型心肌病年轻化。黑龙江省康复医院1995年～2005年的10年间，累计收治扩张型心肌病患者1200名，专家在对这项大样本病例进行调查统计分析中发现：10年前扩张型心肌病患者发病平均年龄48.7岁，年龄小于35岁的仅占人群的3.8％。而目前发病平均年龄43.1岁，小于35岁的病人已占全部病例的11％。武汉大学人民钟祥医院心血管内科谢谢