HAART依从性

HAART过程中的依从性克林顿基金会临床组HIV/AIDS培训项目前言我们都知道，探索有效的HIV治疗的道路是漫长而艰辛的。近些年我们在治疗上已经取得了显著性的进步，我们可以通过适当的联合用药而达到积极的治疗结果。现在我们可以提供包括不同种类药物的强有力的联合治疗，并可以显著的改善HIV感染者的生活状况。药物依从性定义药物依从性是指接受、同意并正确地执行治疗方案‣遵守医生的建议‣病人自愿用药‣按时、按量服药，不漏服‣按时复诊‣健康的生活习惯药物依从性的重要性药物依从性的高低决定了抗病毒治疗的成功与否。（〉95%）低水平的药物依从性会引起耐药的发生，从而导致治疗失败临床数据和现实的经验已经明确显示，病人的依从性是实现病毒抑制，预防药物抵抗的关键，为了达到成功的治疗结果，医生不能只是开具处方，还要促使病人按时服药耐药性不正确地使用药物都可导致药力不足HIV未能有效被控制，发生突变，产生耐药导致整个药类和治疗失败公共卫生影响药物依从性的因素医务人员病人用药方案经济状况咨询的定义提供支持和关怀提供准确信息依从性咨询的内容抗病毒药物的正确服用方法药物可能引起的副作用坚持100%服药的重要性社会、心理状况解答咨询对象提出的有关问题下一次复诊时间和诊所的联络方式药物依从性咨询的作用保证药物的依从性提供准确的药物信息提供心理支持和关怀发现问题，并帮助咨询对象找到自己的解决方案依从性咨询的案例演示咨询对象小A两周前开始抗逆转录病毒治疗，服用的药物组合为双汰芝+依非韦伦。HAART中依从性所面临的问题HIV的治疗将是长期的在相当长的一段时间内患者可以没有任何症状而每一种抗病毒药都有相应的毒副作用很多抗病毒药物受到食物和水的限制010203040506070809010004816324864728088WeekPatients400copies/mL,%DOTSAT(ACTG)Fischl,etal.Abst.528,8thCROI,2001.*3drugregimenthatincludedefavirenzstatisticallyequivalenttoDOT,94%vs.100%400copies/mLDirectlyObservedTherapy(DOT)vsSelf-AdministeredTherapy(SAT)*“WhatisYourPreferredScheduleForTakingHIVMedications?”0204060801004pillsonceduringtheday(eithermorningorevening)1pillinthemorningand2pillsatnight1pillinthemorningand4pillsatnight73%18%9%RegimenCharacteristicsTheAWARETalkRadioPoll;2001-2002;TheAIDSTalkRadioProjectinconjunctionwithTheCoreCenter;AIDSResearchAlliance;HowardBrownHealthCenter;Chicago.AWAREPoll:TreatmentLifestyleSurveyResponsesN=280依从性与治疗成功的关系816450256025507510095%90%-95%80%-90%70%-80%70%MeanadherenceratePatientsReachingUndetectableHIVRNALOQ400(%)P=.000011Paterson.AnnInternMed2000;133:21.GreatestdangerzonefordevelopingresistanceDatafromthe“IDVera”demonstratestheimpactofevenminorvariationsinadherence95%adherenceisrequiredforoptimalvirologicsuppression依从性不好所产生的后果和影响依从性的因素对HAART没有很好依从性的病人，很容易发生病毒学和免疫学的治疗失败，并且容易产生抗药性、变异，而这种变异将限制以后治疗方案的选择依从性不佳是治疗失败最常见的原因之一，造成治疗依从性下降的原因有很多复杂的治疗方案是依从性不佳的一个重要原因，包括服药量过多，服药次数过多，服药时间不便，饮食限制或其他原因。其他重要的原因有病人忘记服药和不能耐受。依从性与病毒学治疗失败的关系MEMS=MedicationEventsMonitoringSystemPatersonDLetal.AnnInternMed2000;133:21–30.•结果显示当依从性95%时可以达到最佳的病毒抑制2255677182025507510095%90%-94.9%80%-89.9%70%-79.9%70%病毒学治疗失败的病人%依从性,%依从性与服药时间的关系0123456789101112100806040200ART的依从性Month继续服药的病人数病人对服药方式的选择调查BassDetal.XIVInternationalAIDSConference;2002,Barcelona,Spain.PosterMoPeB3290.0–20–40–60–80–100–80%63%治疗方式调查结果(N=536)病人%每日一次每日两次73%25%2%每日一次最适合每日两次最适合没有回答服药方式最符合病人每天的生活方式能够记住服用所有的HAART药物的病人比例p0.001p0.001预期依从性更多的受访者对每日一次的服药方式感兴趣BassDetal.XIVInternationalAIDSConference;2002,Barcelona,Spain.PosterMoPeB3290.每天一次，每次4粒（早晚均可）早上一粒，晚上两粒早上一粒，晚上四粒没有回答病人对抗病毒治疗服药方式的偏好68%24%5%3%p0.001耐受性治疗中副反应是患者是否能坚持的重要因素由于毒副作用漏服的比例0102030405060708090100发热s(0%)烧灼(0%)皮疹(11%)体型变化(13%)味觉改变(14%)神经病变(15%)腹泻(16%)胃肠胀气(17%)疲劳(26%)Headache(26%)恶心或上腹痛(36%)POZ,vol6no.2May,1998呕吐(59%)治疗依从性和治疗方案的复杂性96%95%020406080100贝加莫48周(n=72/75)**被认为能够适应含有efavirenz*的HAART方案的病人比例塞内加尔15个月(n=36/38)*Basedonthedrop-outrateintheBergamoStudy.**Totaldropouts(allcauses)=15/75.病人%不同治疗方案的疗效比较两个NRTIS+EFV或saquinavir/ritonavir临床试验的疗效比较结果：在EFV组依从性更好服药的量与疗效的关系这些数据来自一份对3257名接受三联抗病毒治疗试验病人的结果概述。病人接受2种NRTI加上一种PI、一种NNRTI或者第三种NRTI。这张幻灯显示了病毒载量和服用的药丸粒数之间存在关系25。上面的发散点来自23个临床试验，31个独立试验组，其中19个是单一的抗病毒组合。结果显示:•服用药丸数少的组合方案常伴有较高的病毒抑制(HIVRNA50copies/ml[p=0.0085])•在选择治疗组合时，应该考虑到服用的药丸数25服药量有什么病毒学影响?BartlettJAetal.AIDS2001;15:1369–1377.每日服用药丸的数量90–80–70–60–50–40–30–20–10–0–510152048周时HIVRNA50的病人百分数PINRTINNRTI(r=-0.57;p=0.0085)符号的大小与分析中的数据点多少成比例怎样改善病人的依从性患者没有思想准备之前不要开始治疗：建议患者首次就诊时，不立即进行ART。需要一段时间对患者进行教育和准备，以期获得最大的依从性治疗前应该把治疗的益处和危害讲清楚，可能出现的毒副作用、可能的疗效、预计的花费等等，一定要选择好治疗的时机怎样提高依从性吸毒人群HAART的依从性问题生活方式的不稳定性：静脉吸毒造成的生活方式的不稳定性能破坏对ART的依从性。为了改善对生活方式影响，应考虑如下一些因素。吸毒的方式，药物依赖的方式，情感方面，法律因素，居住和收入情况。在开始ART治疗前，应尽早的解决好这些问题。鸦片类拮抗药物治疗，如美沙酮维持治疗，对治疗鸦片依赖有效，可以改善静脉药瘾者的身体和心理的稳定性。相似的，其他的神经兴奋依赖药物的替代治疗也有可喜的结果。而且，这些方案可以允许在同时进行ART治疗时使用DOT。这样，可以提高治疗的依从性，并且可以使其他的重要的临床问题得到及时的处理，如药物间的相互作用。对依从性的预测：个体和心理因素不能预测依从性可能不好的因素依从性好的因素Gebo.Abstract477.Ostrow.8thCROI;2001;Chicago.Abstract484.种族性别疾病的状态药物滥用史正在IDU酗酒没有治疗的精神疾病神经功能失调相信HAART医生的技术水平有社会的支持坚持到医院就诊怎样提高患者的依从性对于以前未治疗过的，在开始治疗时，选择简单的方案，增强患者服药的信心。病人容易坚持的或选择患者愿意接受的。片数要少、服药次数不要超过2次、没有饮食的限制、副作用比较小。怎样提高依从性一定要让患者理解你所提供给他的方案教育和指导病人服药让患者知道他服的药是什么样的必要的时候给病人写一张药物清单或在日常生活中一些提示性的标志BrushingteethEatingamealWatchingthenewsWalkingthedogEnhancingAdherenceGetSupportDOT=directlyobservedtherapyMOT=motherobservedtherapySOT=sister,spouseobservedtherapyFOT=father,friendobservedtherapyEnhancingAdherenceListentoYourPatientAnycomplaint=“ThisisthereasonImaynottakemymedicationthewayIshould.”Strategiesfordealingwithsideeffects:Encouragethepatienttocontinueifthesideeffectistemporary(punt)Replacemedicationsifsymptomsarepersistent