教案-肝胆疾病

重庆医科大学第五临床学院教案1重庆医科大学第五临床学院教案课程名称外科学年级2008级本科授课专业2008级法医学、基础医学教师金世龙职称副教授授课方式大课学时3题目章节第四十一、四十二章，肝脏疾病、门静脉高压症教材名称«外科学»全国高等学校教材作者吴在德等出版社人民卫生出版社版次第七版教学目的要求1．掌握原发性肝癌的诊断依据、治疗原则和方法。2．掌握细菌性肝脓肿的病因及临床表现。3、掌握门静脉高压症的解剖特点。4、掌握门静脉高压症的临床表现及产生机制、治疗原则、主要方法。教学重点1、原发性肝癌的临床表现及治疗方法。2、门静脉高压症的临床表现、治疗原则和方法。教学难点1、肝脏的解剖结构。2、门脉高压症症状产生机制3、肝癌干细胞特征、作用与现在治疗的局限性外语要求primarycarcinomaofliver；cancerstemcells；portalhypertension教学方法手段教师讲解为主，配以Powerpoint幻灯片参考资料吴孟超,仲剑平主编.外科学新理论与新技术［M］.1版.上海:上海科技教育出版式社教研室意见教研室主任：年月日实施情况和课后小结重庆医科大学第五临床学院教案2教学内容辅助手段时间分配肝胆疾病第一节解剖生理概要1、肝的外观2、肝脏分叶3、肝脏韧带4、肝肝脏的三个门5、肝的功能⑴分泌肝汁⑵代谢功能⑶凝血功能⑷解毒作用⑸吞噬及免疫作用⑹再生功能第二节肝脓肿细菌性肝脓肿定义：是由病源微生物如需氧或厌氧化脓菌感染形成的肝脓肿，称为细菌性肝脓肿，多为继发病因：1、细菌感染2、局部------继发于胆道感染-----门静脉炎、腹膜炎------肝淋巴管炎3、全身感染------脓毒血症4、肝损伤——感染病理：①肝囊性占位病变②多发或多房，壁软厚临床表现：①起病急，发展快、病情重。②全身中毒症状③肝区痛④消化道症状体检①：肝肿大，肝区触痛，叩痛，质软②：脓肿表面，可有相应皮肤凹水肿、饱满③：右肺呼吸音弱，湿罗音实验：①血液——白细胞明显增高，Hb低——血培养（+）发现细菌——肝功能异常②影像学——ｘ线透视：右膈升高，活动降低，反应性胸水——B超：肝囊性占位——CT：肝内有低密度区“牛眼征”——核素扫描：脓肿内无核素聚染——动脉造影：血管呈“抱球形”显影，环绕脓腔治疗：①全身支持治疗②抗菌素③脓肿穿刺抽脓注药④手术切开：A、腹膜外，B、经腹腔，C、后侧脓肿切开，根据脓肿部幻灯片2-7图示解剖，讲解肝的分区分段、血供情况及生理功能。10分钟幻灯片8-12肝脓肿临床特征、治疗方法和原则10分钟重庆医科大学第五临床学院教案3位不同而选择。⑤肝叶切除：切除脓肿。第三节肝脏肿瘤肝脏肿瘤分良、恶性两种，良性少见。恶性又分为原发性和继发性（转移性）两种，其中以肝细胞癌为常见。一、原发性肝癌：它包括肝细胞癌和胆管上皮细胞癌，其发病年龄日趋年青化，男女之比2：1。占恶性肿瘤死亡率的3—4倍。病因：病因不明，可能与下列因素有关；1．肝硬化2．病毒性肝炎3．黄曲霉素4．饮水有机物污染5．遗传因素病理：1.组织分型——肝细胞型多见，胆管细胞型少见，混合型更少。2.大体形态——巨块型——结节型——弥漫型1．大小分型：小肝癌、癌肿，小于3cm。大肝癌，大于5cm。临床表现：早期无典型症状，起病隐匿，发展迅速，一旦出现症状和体征，病情进入中、晚期。①肝区疼痛②消化道症状③癌性中毒症状④其它⑤体检发现：肝肿大，质硬，表面结节感，压痛不明显。实验：血液B超CT磁共振血管造影肝扫描治疗原则：肝癌应早期诊断，早手术是治疗肝癌有效方法，对中晚期需采取综合治疗措施。肿瘤——切、阻、灌、介入。——放疗、化疗、免疫、中药综合治疗——瘤体无水酒精注射——多点穿刺射频消融治疗。二、转移性肝癌1:57%来自胃肠道，尤其结肠、直肠癌。2：肝多个结节。3：AFP阴性，CEA可为阳性。4：肝转移灶少、局限，也可切除。5：肝转移可采用介入，射频，注射酒精等。三、肝血管瘤1：多为海绵状血管瘤。2：可有压迫症状，肝肿大。幻灯片13－63原发性肝癌的病理及临床表现及治疗原则。40分钟重庆医科大学第五临床学院教案43：多数B超，CT能确诊。4：手术切除是最有效的方法。第四节、肝囊肿1：单发或多发，先天性多。2：小囊肿多无症状，大囊肿可压迫肝脏或挤压破裂。3：小囊肿无症状不处理，多发性肝囊肿不主张手术。4：大囊肿有症状者，可腹腔镜下或开腹手术开窗引流。第五节门静脉高压症门脉高压症(portalhypertension)定义：由于不同原因使门静脉血回流受阻，致门静脉压力超过24cmH2O，而产生充血性脾肿大，脾功能亢进，腹水、胃底食道静脉曲张，上消化道出血等一系列监床表现，称为门脉高压症。解剖特点：门静脉由肠系膜下，上静脉和脾静脉汇合而成，特点起自胃肠脾胰等毛细血管网，终于肝小叶、肝窦状隙。1、门静脉组成：肠系膜上静脉和脾静脉汇集而成。胃、肠、脾、胰血管网。2、门静脉两端为毛细血管网：肝小叶、肝窦、肝血管网3、门静脉与体静脉的交通支：Ａ、胃底食道下段交通支：胃底冠状静脉，胃短静脉通过胃底胃静脉与奇静脉，半奇静脉的分支吻合，入腔静脉、此支易破裂而上消化道出血。Ｂ、直肠下端，肛管交通支：直肠上、下静脉与管静脉吻合入下腔静脉。Ｃ、前腹壁交通支：经脐静脉与腹壁上、下静脉在脐部吻合后入上、下腔静脉(腹壁浅静脉曲张)。Ｄ、腹膜后交通支：腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉吻合。4、窦前肝小A肝小静脉开放，这些交通支在正常情况下很细、血流少、门脉压升高后，血流增加，小静脉曲张帮助回流。病因：以阻力增加的部位，可将门脉高压症分为肝前型、肝型和肝后型三种。肝前型：①管内阻塞：血栓形成(炎症、损伤)、先天畸形(闭锁、狭窄)。②管壁增厚：肿瘤、炎症(狭窄)③管壁外：压迫(肿瘤、胰腺炎)肝型：肝窦狭窄，窦前后闭塞——肝硬化、血吸虫病肝后型：肝静脉回流受阴——心源性(心衰、心包炎)——畸形狭窄(布一加氏综合症)门静脉血流量增加肝窦前小动脉和静脉短路开放正常全肝血供：门静脉占75%，肝动脉占25%，肝动脉氧含量较高，故门静脉肝动脉供氧比例几乎相等。临床表现：1、脾肿大：左肋下可扪及肿大的脾脏，早期软、后期硬，脾脏肿大平脐或超过腹中线称为巨脾。2、脾功能亢进：出血、贫血、免疫低下。周围血象单系或三系下降3、上消化道出血：呕鲜血或解黑大便，大量呕血可造成休克4、腹水：腹胀、尿少、下肢水肿5、其他：蜘蛛痣、肝掌、腹部浅V曲张、黄疸等幻灯片64-65肝囊肿的临床表现，诊断及治疗方法。5分钟幻灯片66-109先讲定义，病因、临床表现、治疗原则、治疗方法。重庆医科大学第五临床学院教案5病理：门静脉回流受阻，脾脏充血、肿大；脾内纤维组织增生；单核吞噬细胞增生，吞噬和破坏血小板、白细胞或红细胞；食道下段、胃底V曲张；胃酸潴留、返流腐蚀食道胃粘膜；坚硬粗糙食物物理损伤；凝血功能差；腹腔压力突出升高，挤压胃底食道下段曲张血管破裂；白蛋白生成下降;门脉压力增高;血管床过滤压增加；血管胶体渗透压下降；淋巴液生成增多；醛固硐使水钠潴留，产生大量腹水以致胃肠壁水肿，肠道受压腹胀。与激素代谢，侧支开放，肝功能差有关。诊断：①起病缓急——缓慢起病；②肝炎、血吸虫病史；③有否治疗病史；④出血是否有反复；⑤年龄(小畸形、心脏病、肝炎、肿瘤)；⑥体重、饮食。体征：1、望：肝病容、肝掌、蜘蛛痣、腹胀、腹壁浅静脉曲张、腹胀、蛙状腹，颈静脉怒张。2、触：脾脏或肝脏肿大，巨脾可平脐，超过腹中线。3．叩：移动性浊液(腹水)4．听：肠鸣音减弱肝功的Child分级辅查：1、肝功能测定：白、球蛋白倒置、黄疸、转氨酶升高等。2、B超：矸质地、大小、门静脉增宽＞11mm。3、X线钡餐：食道胃底血管曲张。4、胃镜：食道静脉曲张。5、血RT：红、白细胞、Hb、血小板情况。治疗：外科处理主要是针对门脉高压的并发症进行治疗，目的在于抢救和防止上消化道大出血，而有效的控制上消化道出血，并预防再出血，属治疗中关键：切除肿大伴功能亢进的脾，使顽固性腹水消退，缓解周围血象已经定论，顽固性腹水，外科疗法至今仍不满意，需综合采用。1、上消化道出血治疗：A、非手术治疗：①一般处理：禁食、休息、支持治疗镇静等②抗失血性休克治疗：扩容输血，平衡液、纠酸、升压。③止血：药物：垂体后叶素20u+G.S200静滴、药物口服正肾素8mg+N.S100ml分次口服、云南白药。三腔双囊管使用：胃囊150ml—200ml、食囊100ml—150ml持续拉力0.5kg，12小时放气囊一次，约10—20分钟，一般3—5天。内镜注入硬化剂止血：B、手术治疗原则1、指针：①上消化道大出血经内科治疗48h，仍不能控制出血或反复出血。②脾功能亢进或脾脏巨大者③肝功能Child分级A、B级，C级不宜2、手术方式：上消化道出血，急诊手术以断流为首选；①断流——经腹贲门周围血管离断加脾切除术——经胸贲门周围血管离断加脾切除术优点：肝性脑病发生率低，止血效果好缺点：容易复发②门体分流术：A、非选择性门体分流是将门V血完全转入体循环。门腔端侧分流门腔侧侧分流B、选择性门体分流：是保留门V入肝血流远端脾肾V分流肠系膜上、下V与腔V侧侧吻合分流此外，限制性分流方式多样，要求吻合口在0.8—1cm，技术问题：①吻重庆医科大学第五临床学院教案6合口过小，容易阻塞不通畅，失去了分流的目的。②吻合口过大，肝性脑病发生率高。③介入：经颈V肝内门体分流方法：使肝V与门V之间置入支架建立通道，实现门体分流3、单纯性脾切除：指征：严重性的脾肿大或脾功能亢进病人4、肝移植：指征：肝硬化引起的顽固性腹水小结通过对目前肝脏疾病的常见病、多发病的介绍，让同学们对目前肝脏疾病的常见诊断及治疗原则有一个整体的认识，重点掌握原发性肝癌的分型，治疗原则和方法；细菌性肝脓肿特征和治疗原则；门静脉高压症临床表现及产生机制、诊断、治疗原则和方法。思考题及预习1.解释名词：微小肝癌、第二肝门、转移性肝癌、门静脉高压症、肝肾综合症CSCs2.肝癌治疗原则和方法？3.腹水产生的机制是什么？4.门静脉高压症临床表现有哪些？5.门静脉高压症外科治疗原则和方法？6.肝功能child-Pugh分级标准？