开放手术术后并发症及其处理5

开放手术并发症及其处理1、脊柱不稳，椎间盘突出症患者均伴有明显的腰椎管狭窄，一般常见于全椎板术式。全椎板切除术因椎板减压彻底椎管暴露清楚，且操作方便，但易造成脊柱不稳，而且增加了因骨性结构破坏而形成的瘢痕组织的压迫。因小关节切除过多，后路减压范围过大，韧带及小关节的破坏，又未进行植骨融合，导致脊柱不稳，生物力学研究表明：小关节破坏越多，对脊柱的稳定性影响越大，宁可向棘突根部多“挖”一些，不随便在小关节上切一点。因此对手术范围较广泛，可能影响脊柱稳定性者，应延长卧床时间，这对提高腰肌功能、减少下腰痛综合征有益。预防一般采用小开窗或扩大开窗或半版减压对侧值骨术2、神经根粘连，椎管内分布有非常丰富的血管网，尤其是静脉呈网状分布，手术操作稍有不慎将造成静脉丛破裂出血。术中均见到椎管内静脉丛出血，放置明胶海棉压迫止血，术后均未取出。术后会出现下肢症状或马尾压迫症状，一般经非手术治疗，症状缓解。如症状无缓解或加重必要时再次手术行神经探查松解术，术后症状消失。防治措施：（1）术中体位：胸部和髋部垫棉枕，确保患者腹部悬空，不受到压迫，以防止腹压升高。因腹压升高会导致脑压升高，进而导致静脉压升高，静脉易破裂出血。（2）术中要仔细分离，尽量避开血管，无法避免的可用双极电凝止血。对于渗血较多的可用肾上腺素盐水浸泡冲洗，使血管收缩很快会止血。如经过以上措施仍无法止血的，可用明胶海绵压迫止血，术后尽量取出明胶海绵，也可电凝止血。（3）术后常规放置负压引流管，引流出渗血。视引流情况于24~48h内拔出引流管。（4）术中尽可能保留硬膜外脂肪。对于防止术后粘连有积极作用。近来应用高分子透明质酸钠局部覆盖也取得较好疗效。术毕24h开始直腿抬高训练，3d后伤口疼痛缓解行抱膝训练，7d后腰背伸肌训练，对减少粘连有很大的帮助。3硬脊膜和神经根损伤，单纯硬脊膜破裂绝大部分是术中切除黄韧带、椎板时发生，引起脑脊液漏。神经根损伤多在清理侧隐窝时发生，侧隐窝扩大时，剥离及粘连分离不够充分。椎板咬骨钳伸入过深且方向又与神经根走行不一致，造成神经根的损伤。导致肢体麻木、功能受限及反射减退。另外术中神经根过度牵拉或牵拉时间过长亦可导致神经根损伤。因此术中操作要仔细认真，动作不能粗暴，保持术野清晰。仔细分离硬脊膜外腔的粘连。破裂口较小且脑脊液渗漏不明显的无需修补，较大的可用“0”号线予以修补。术毕，放置引流管，严密缝合肌层及筋膜。不可使用负压引流，可以自然引流，同时补充平衡液。术后均无硬脊膜囊肿及脑脊液外瘘形成，也无瘫痪发生。4血肿形成，术后引流液不多，次日拔出引流管，且下床用力大小便，出现伤口处肿痛，伴腰腿痛症状加重。一般绝对卧床休息，术后两天使用活血化瘀药物，症状可缓解，如症状加重可行2次手术，清除积血。术中发现静脉丛有渗血，双极电凝止血后放置引流管，一般术后腰腿症状消失。因此，对静脉丛出血应高度重视，常规双极电凝彻底止血。对于广泛渗血要给予压迫彻底止血，同时还要防止用肾上腺素盐水止血血管痉挛解除后再次形成血肿。一般原因是术中止血不完善，引流管引流欠通畅，且过早下床用力大小便所致。因此，术前应指导病人学会卧位大小便至关重要。5定位错误，分析原因：术前未行X片定位检查，单依靠CT或MRI片，术中又忽视了椎间盘突出和神经根受压的关系，盲目摘除。致使手术无效，并给病人带来不必要的痛苦和损失。次日复查X片检查发现定位错误。再次行手术治疗。术后症状消失。因此，术前不能过分依赖CT或MRI片，决不能忽视常规X片检查，术前可在预定位的间隙横向置入金属丝拍片定位。术前常规详细阅读腰椎X片。术中定位仍无把握时可用C臂机透视定位。腰椎骶化患者更应高度重视。我的经验：术前拍片排除变异椎，看有无腰椎骶化或骶椎腰化，在手术室术前定位，术中再次定位，可从骶椎向上确定位置，如果术中发现与术前症状或影像学不符合时，再次定位。6、椎间盘髓核摘除不彻底复发，表现腰腿痛症状逐渐加重，CT、MRI复查显示髓核再次突出，再次手术发现原手术间隙髓核组织压迫神经根，摘除后症状消失。退变间盘切除要彻底，对于游离的髓核不能遗漏。由于椎间盘的前方和侧方有大血管和神经根，为防止损伤而使得髓核摘除不净导致术后原间隙再次突出，或未找到游离的间盘造成术后症状不消失或症状加重。突出的间盘不一定要全部摘除，间盘摘除的多少主要取决于间盘退变的程度。退变的多摘除的多，退变的少就摘除的少，但是一定要把神经根周围的间盘组织摘除干净彻底。同时也不能遗漏游离在椎管内的间盘组织。但在摘除过程中不要过分的向椎间隙内摘取间盘。以防血管和神经的损伤。后路镜手术出现这类并发症的机会更多，原因是（1）黄韧带清除不干净，向上回缩后会压迫硬膜，引起症状。（2）恻隐窝没有完全打开，侧方小关节增生及黄韧带清理不干净。（3）神经根管没有完全打开。（4）因暴露范围有限，髓核组织有残留。7椎间隙感染常规开放性手术后椎间隙感染的发生率为0.1%~4%。此种并发症，给病人带来极大痛苦。目前病因不明，可能与自身免疫性反应和细菌感染有关，发生椎间隙感染的患者为4~6d重新出现剧烈的腰痛，且明显较术前加重。患者痛苦不堪，需注射哌替啶才可以缓解症状。患者体温不高，血象升高不明显，血沉明显加快。MRI可以确诊，并可准确显示病变的范围和部位。一般经过非手术治疗好转。3个月后痊愈。一旦确诊后患者腰部绝对制动，绝对卧床休息。预防：严格消毒器械，控制手术室人数，严格的无菌操作。术中常规使用抗生素，术后切口内即使有少量凝血块也含有抗生素，对预防感染有积极作用。另外就是再次手术时术毕用大量生理盐水和过氧化氢液冲洗切口和椎间隙，冲洗清除碎片组织及凝血块，然后再置入庆大霉素8万单位。