异位妊娠-中山大学课件.

EctopicPregnancy异位妊娠中山二院妇产科洪顺家[Definition定义]Implantationoccurredoutsideuterinecavity受精卵在子宫体腔以外着床cervicalpregnancy宫颈妊娠?interstitial间质部妊娠?Pregnancyofrudimentaryhorn子宫残角妊娠？（EctopicPregnancy)异位妊娠(ExtrauterinePregnancy)宫外孕Whyisitimportant?重要性Importantreasonofmortalityinearlypregnancy孕妇孕早（中）期死亡的主要原因MostcommonemergencyinO&G妇产科最常见急腹症之一Increasingprevalence近年发病率上升oocytefertilizationcleavagemollurablastocystimplantation[发病部位]sitesofEPimplantation输卵管妊娠（95%）tubalpregnancy卵巢妊娠ovarianpregnancy阔韧带妊娠broadligmentpregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy宫颈妊娠cervicalpregnancy输卵管壶腹部妊娠ampullarypregnancy腹腔妊娠abdominalpregnancy输卵管间质部妊娠interstitialpregnancy子宫残角妊娠Pregnancyofrudimentaryhorn[etiology病因]Structuralandfunctionalabnormalityofthetube输卵管结构和功能异常Chronicsalpingitis慢性输卵管炎症输卵管黏膜炎——淋菌、沙眼衣原体输卵管周围炎——流产、产后感染结节性输卵管峡部炎输卵管功能异常：内分泌、精神tubalorpelvicsurgery输卵管及其他盆腔手术:输卵管妊娠输卵管整形绝育术tubalmalformation输卵管发育不良或畸形Pelvictumor盆腔肿瘤（子宫肌瘤、卵巢肿瘤）Endometriosis子宫内膜异位症Contraceptivefailure避孕失败宫内节育器(intrauterinedevice，IUD)、避孕药辅助生育技术(assistedreproductivetechnologies，ART)migrationofthezygote受精卵游走输卵管各部及其切面图interstitialisthmusampullafimbriaePathophysiology[病理]输卵管流产破裂TubalabortionRuptureoftubalpregnancyampulla，at8~12wksisthmus，at~6wksinterstitial，3~4months血肿继发性腹腔妊娠“陈旧性宫外孕”outcome结局子宫宫体:稍大内膜:蜕膜化增生期改变Arias-Stella反应分泌期改变腺体高度增生，呈锯齿状腺细胞胞浆高度分泌呈空泡状细胞核浓染，参差不齐[临床表现]（Clinicalfindings）症状1.停经史：70~80%，一般1-2月2.腹痛：隐痛、酸胀、撕裂痛肛门坠胀肩胛放射痛3.阴道流血：不规则，少，可伴蜕膜管型或碎片4.晕厥与休克：与阴道流血量不成比例5.腹部包块部位流产/破裂出血多少时间长短[临床表现]体征：1.一般情况：T、P、BP、贫血休克2.腹部检查：腹膜刺激征移动性浊音下腹压痛包块3.妇科检查：附件压痛包块后穹窿饱满触痛宫颈举痛子宫漂浮子宫不对称[诊断](diagnosis)病史体征辅助检查1.血、尿HCG检查（80～100%）2.超声检查3.阴道后穹窿穿刺/腹腔穿刺4.腹腔镜检查（金标准）或剖腹探查5.子宫内膜病理检查异位妊娠最容易诊断异位妊娠最不易诊断[鉴别诊断](differentialdiagnosis)•流产•黄体破裂、子宫内膜异位囊肿破裂•卵巢囊肿蒂扭转•急性输卵管炎/盆腔炎•急性阑尾炎•急性肠炎鉴别诊断要点停经史腹痛性质、部位阴道流血盆腔检查休克体温血象（Hb、WBC）HCG检查B超后穹窿穿刺[治疗]（Treatment）治疗原则：手术治疗（主要手段）：根治手术、保守手术非手术治疗：药物治疗（化学药物治疗、中药）期待治疗积极纠正休克，控制出血[治疗]——支持治疗•严重贫血、休克者术前、术中：输液、输血、给氧术后：铁剂、抗感染[治疗]——手术治疗内出血、休克、生育要求、部位、输卵管病变手术途径：腹腔镜手术开腹手术考虑因素术式：根治手术保守手术输卵管切除甚至子宫切除伞端——妊娠产物挤出壶腹——输卵管切开取胚峡部——输卵管切开取胚输卵管节段切除腹腔镜手术穿刺胚囊，吸出囊液后注射MTX切开取胚后注射MTX输卵管切除激光或电凝杀胚[治疗]——非手术治疗优点避免手术创伤，保留输卵管功能适应症早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者禁忌输卵管间质部妊娠严重腹腔内出血保守治疗效果不佳或胚胎继续生长方式中药治疗全身化学药物治疗：氨甲喋呤（MTX）局部机制抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收条件无药物治疗禁忌症（肝肾功能和血象正常）输卵管妊娠未破裂或流产输卵管包块直径≤4cm血β-HCG＜2000U/L无明显内出血[治疗]——期待治疗•适应症：疼痛轻，出血少随诊可靠无破裂输卵管包块直径＜3cm或未探及血β-HCG＜1000U/L无腹腔内出血[预防]1.治疗盆腔炎；2.减少宫腔操作；3.对有盆腔炎、不孕、IUD或曾患异位妊娠者，一旦停经密切注意；4.异位妊娠术后积极抗炎。EPNPEPUTUTUTGSGSUTGS超声检查：•子宫稍大但宫腔内无妊娠囊；•宫外有轮廓不清的液性或实性包块，见到妊娠囊、胎芽甚至胎心即可确诊；•子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。腹腔镜腹腔镜下所见剖腹探查所见输卵管壶腹部妊娠（大量腹腔内出血或伴有休克者禁做）抽出暗红不凝血——腹腔内出血未抽出血——不能排除腹腔内出血后穹窿穿刺腹腔穿刺诊刮术输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部及间质部妊娠发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜—破裂因输卵管肌层、间质部血运丰富，出血量多易休克陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬与周围组织粘连继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂，囊胚可排出至腹腔内或阔韧带内，胚胎可死亡或继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠输卵管妊娠的子宫变化：输卵管妊娠与正常妊娠一样，滋养细胞产生HCG，黄体雌孕激素分泌增加—子宫内膜蜕膜反应如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应—甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超卵囊扭转有囊肿病史，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶心呕吐，体温升高。腹部可扪及包块，压痛，腹肌紧张宫颈举痛，卵巢肿块边界清晰，蒂部压痛，紧张B超，血分析孕痈妊娠期转移性右下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐麦氏点压痛，反跳痛右侧附件可压痛血分析B超临床表现腹部检查妇科检查辅助检查输卵管妊娠流产或破裂多有停经史或不孕史，阴道不规则出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性浊音阳性后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁可触及痛性包块HCG阳性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超黄体破裂发生在特定时期，一侧突发腹痛，可有休克。压痛，反跳痛；腹胀，移动性浊音(出血多时)后穹窿饱胀，子宫常大，一侧附件压痛，无块Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）宫内流产停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；阴道流血或多或少。一般无特殊。子宫增大与孕月相符宫颈口可有组织物嵌顿B超HCG（＋）持续性异位妊娠：指异位妊娠保守性手术后患者仍然存在异位妊娠状态，其诊断尚无统一标准。参考标准：（1）保守性手术后血HCG水平升高，或在同侧输卵管查到持续生长的滋养细胞导致再次手术或药物治疗。（2）术后血HCG水平升高或相隔3天2次血HCG下降20%。（3）异位妊娠的症状及体征存在，严重的有内出血的表现。持续性异位妊娠22治疗（Treatment）（三）药物治疗1.指征①无药物治疗的禁忌症②腹腔内无出血或出血少，估计≤200ml③包块不大，直径≤４cm④血β－HCG2000U/L2.药物及用法(1)甲氨蝶呤（MTX）:①MTX0.4mg/kg.dimqd×5②MTX50mgimqod(1、3、5、7)四氢叶酸钙5mgimqod(2、4、6、8)③MTX50mg/m2im④MTX50mg局部注射（B超或腹腔镜）(2)中药思考•异位妊娠的原因是什么？与预防有什么关系？•描述输卵管妊娠的临床表现，诊断方法。•停经伴腹痛或阴道流血要考虑哪些疾病？如何鉴别？•异位妊娠的急救措施有哪些？•简述异位妊娠的治疗方法和选择原则•试述异位妊娠不同方法治疗后对生育的影响。[要求]•掌握异位妊娠的定义,了解分类。•熟悉输卵管妊娠病因和预防•了解输卵管妊娠的病理变化，掌握临床表现，诊断方法。•熟悉输卵管妊娠的鉴别诊断和治疗方法（手术指征及手术方式、药物）。