异常妊娠孕妇的护理

L/O/G/O目录第一节流产第二节异位妊娠第三节前置胎盘第四节胎盘早期剥离第五节妊娠期高血压疾病第七节多胎妊娠第八节羊水过多、过期妊娠第六节早产•1.熟悉流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多、多胎妊娠、早产、过期妊娠、高危妊娠的概念。•2.掌握流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、高危妊娠的护理评估内容，护理诊断及护理措施。•3.了解流产、异位妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、高危妊娠的护理目标及护理评价。•4.学会异常妊娠孕妇的护理及健康指导。学习目标课时分配•定义2分钟•护理评估15分钟•护理诊断5分钟•护理目标3分钟•护理措施10分钟•护理评价3分钟•病例介绍2分钟第1节流产（abortion）★妊娠不足28周，胎儿体重不足1000克而终止者称流产。早期流产（earlyabortion)：12周多见晚期流产(lateabortion)：12～28周自然流产(spontaneousabortion)：约占15%人工流产(artificialabortion)根据时间分根据方式分【病因】①胚胎因素：染色体异常:早期流产的主要原因.②母体因素：全身性疾病、生殖器官异常、内分泌异常③胎盘因素④免疫功能异常⑤环境因素胎儿异常，染色体检查示为三倍体—69xxx。第一节流产【病理】早期流产：先阴道流血后腹痛。①妊娠8周前：胎盘绒毛发育尚不成熟，与子宫蜕膜联系还不牢固妊娠产物多数可以完全从子宫壁分离而排出。出血少。②妊娠8-12周：胎盘绒毛发育繁盛，与脱膜联系较牢固妊娠产物往往不易完整分离排出。出血多。晚期流产：先腹痛后阴道流血，出血少。妊娠12周后：胎盘已完全形成，流产时先有腹痛后排出胎儿、胎盘。第一节流产【护理评估】（一）健康史染色体异常是自然流产特别是早期流产的主要原因，孕妇接触有害物质、患急慢性疾病、黄体功能不足、生殖器官疾病、身体或精神创伤等亦可导致流产。详细询问有无上述致病因素，并询问停经史、早孕反应、阴道流血、腹痛出现的时间及详细情况。（二）身体状况主要症状是阴道流血和下腹痛。1.先兆流产（threatenedabortion）停经后阴道少量流血，无腹痛或轻微下腹痛，可伴腰痛及下坠感。妇科检查宫颈口未开，子宫大小与停经周数相符。2.难免流产(inevitableabortion)指流产已不可避免。阴道流血增多，阵发性腹痛加重或出现阴道流水（破膜）。妇科检查宫颈口已扩张，有时在宫颈口内可见胚胎样组织或羊膜囊堵塞，子宫大小与停经周数相符或略小。3.不全流产(incompleteabortion)指妊娠物部分已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内,因而阴道持续流血不止，甚至导致失血性休克。妇科检查宫颈口扩张，常有妊娠物堵塞于宫颈口或部分组织已排到阴道内，子宫小于停经周数。4.完全流产(completeabortion)指妊娠物已全部排出。阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口关闭，子宫接近正常大小。5.稽留流产(missedabortion)指胚胎或胎儿在子宫内已死亡超过2个月尚未自然排出者。早孕反应消失，子宫不再增大反而缩小，如已至妊娠中期，孕妇不感腹部增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，子宫较妊娠周数小，不能闻及胎心。如死胎稽留过久，坏死组织释放凝血活酶进入母体血循环可引发弥散性血管内凝血（DIC）。各种类型流产的鉴别类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫口子宫大小先兆流产少无/轻无闭与孕周相符难免流产中—多加剧无扩张相符/略小不全流产少—多减轻部分排出扩张/堵塞小于孕周完全流产少—无无全部排出闭正常/略大第一节流产妊娠试验（+）（-）（-）（-）临床类型病史妇检出血腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无/轻无闭相符难免流产中→多阵发加剧无扩张相符或小不全流产少→多减轻部分扩张或有物堵塞或闭小于孕周完全流产少→无消失全部闭正常或大•↗不全流产•↗难免流产↘完全流产•先兆流产•↘继续妊娠↘稽留流产流产的发展过程6.习惯性流产(habitualabortion)指连续自然流产3次或3次以上者。每次流产多发生在同一妊娠月份，其临床特征与一般流产相同。近年国际上常用复发性流产取代习惯性流产，改为连续2次的自然流产。在各种类型的流产过程中，若阴道流血时间过长、有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，可能引起宫腔内感染，称为流产合并感染。如不及时治疗，感染可扩散到盆腔、腹腔或全身，引起盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。（三）心理-社会状况由于腹痛及反复阴道流血，孕妇感到焦虑不安，担心能否继续妊娠，害怕大出血危及生命安全。（四）辅助检查1.实验室检查用灵敏度高的放射免疫法进行HCG及孕酮水平测定，有助于流产的诊断。稽留流产应检查凝血功能。第一节流产第七章异常妊娠孕妇的护理2.B超检查可显示有无胎囊、胎动、胎心等，以确定胚胎或胎儿是否存活，有助于诊断流产、鉴别其类型及指导处理。（五）处理要点根据不同类型给予相应处理1.先兆流产卧床休息、观察病情、减少刺激、保胎（防盲目）2.难免流产及不全流产应尽快清除宫腔内容物，以防大出血和感染。3.完全流产一般不需特殊处理。刮出物送病检。4.稽留流产应促使胎儿胎盘尽早排出，12周内行人流，12周后行引产。（清宫术、钳刮术）术前检查凝血功能并用雌激素3日以提高子宫敏感性，防止并发症的发生。5.习惯性流产处理：预防为主，查明原因夫妻双方孕前检查：双方染色体检查、女性生殖道检查、血型鉴定。宫颈内口修补。保胎应超过发生流产的月份。5.流产合并感染者，阴道流血不多，应待感染控制后行清宫术；阴道流血多者，应用抗生素的同时用卵圆钳伸入宫腔夹出大块残留组织，使出血量减少，然后继续应用抗生素，待感染控制后再彻底刮宫。【护理诊断】1.组织灌注无效（外周）与不全流产引起大量阴道流血导致周围循环血量不足有关。2.有感染的危险与机体抵抗力下降、宫腔内有组织残留有关。3.焦虑与担心自身及胎儿的安危有关。第一节流产第七章异常妊娠孕妇的护理【护理目标】1.病人出血得到控制，生命体征维持在正常范围。2.病人不发生感染或感染得到及时发现和控制，体温、血象正常。3.病人焦虑消除，情绪稳定，积极配合治疗。第一节流产第七章异常妊娠孕妇的护理【护理措施】1.制止出血、防治休克①先兆流产孕妇应绝对卧床休息，禁止性生活，以减少刺激避免诱发出血增多，遵医嘱给予保胎药物治疗。②大量阴道流血时，应立即测血压、脉搏，遵医嘱肌注缩宫素促进子宫收缩减少出血，同时迅速建立静脉通道，及时补充血容量。③及时做好清宫术或引产术的术前准备，术中密切观察生命体征，术后注意观察阴道流血量及子宫收缩情况，组织物送病理检查。2.预防感染各项检查和手术应严格无菌操作。消毒液擦洗外阴每日2次，保持外阴清洁。严密监测体温、血象、阴道出血及分泌物的性质、颜色、气味等，发现感染征象及时报告医生。流产合并感染者嘱其半卧位以防炎症扩散，并注意床边隔离。遵医嘱应用抗生素。3.解除焦虑安慰病人及家属，适时说明病情，解释有关治疗及护理措施，稳定情绪，增强保胎信心，鼓励积极配合医护工作。同情和理解病人失去胎儿的悲伤心情，加强心理支持，帮助其接受事实，尽早恢复正常心态。第一节流产第七章异常妊娠孕妇的护理4.健康指导①保持外阴清洁，禁止盆浴及性生活1个月。②增加营养，纠正贫血，增强机体抵抗力。③清宫术后如阴道流血淋漓不尽，流血量超过月经量，阴道分泌物混浊、有异味，或伴有发热、腹痛，应及时到医院复诊。④注意消除流产诱因，为再次妊娠做好准备。⑤有习惯性流产史的孕妇，未孕前应积极接受病因治疗，确诊妊娠后应卧床休息，加强营养，禁止性生活，保胎时间应超过以往发生流产的妊娠周数。第一节流产第七章异常妊娠孕妇的护理【护理评价】1.病人出血是否得到控制，生命体征是否正常。2.病人感染是否得到及时发现和控制，体温、血象是否正常。3.病人焦虑是否消除，能否积极配合治疗。返回目录病例分析例1：25岁已婚妇女，平时月经规律，现停经50天，阴道流血2天，量少，伴轻微下腹痛。你认为可能是什么问题？例2：27岁已婚妇女，停经58天后出现阴道流血伴下腹痛，血量较多，有血块，自述有烂肉样组织掉出后出血量减少，腹痛减轻。今日又出现大量阴道流血，持续不止，下腹阵痛、头晕、心慌，家属急送入院。你应协助医生采取哪些护理措施？例1：先兆流产例2：不全流产护理措施：立即测血压、脉搏、呼吸，迅速建立静脉通道，输液，备血，做好输血准备，以防治失血性休克。同时尽快做好清宫术的准备。术中术后注意监测病人子宫收缩情况及阴道流血量，刮出物送病理检查。病例分析参考答案第2节异位妊娠★受精卵在子宫腔以外的部位着床发育者，称为异位妊娠(ectopicpregnancy)，习称宫外孕(extrauterinepregnancy)。。异位妊娠发生率为1%，近年有上升趋势，是妇产科常见急腹症之一，如不及时诊断和处理，可危及生命。根据受精卵着床部位不同分为：1.输卵管妊娠最多见，95%左右，分间质部、峡部、壶腹部和伞部，壶腹部，间质部妊娠较为少见。2.卵巢3.腹腔4.宫颈5.子宫角第二节异位妊娠异位妊娠宫外孕输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠宫颈、宫角处妊娠异位妊娠与宫外孕的概念关系第二节异位妊娠输卵管间质部妊娠第二节异位妊娠间质部妊娠第二节异位妊娠卵巢妊娠第二节异位妊娠腹腔妊娠第二节异位妊娠残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠第二节异位妊娠（二）原因•输卵管炎症：最常见•输卵管发育不良或功能异常•辅助生殖技术•内分泌失调•神经系统或精神功能紊乱•受精卵游走•输卵管周围肿瘤•子宫内膜异位症第二节异位妊娠慢性输卵管炎第二节异位妊娠输卵管子宫内膜异位症第二节异位妊娠盆腔肿瘤压迫或牵引第二节异位妊娠孕卵外游输卵管发育不良或畸形第二节异位妊娠输卵管管壁薄，管腔小，蜕膜不完全，不能适应受精卵生长发育。（三)病理1、输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠,发病多在妊娠8～12周，出血晚。2、输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠,发病多在妊娠6周左右，出血早,来势猛。3、陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产后，若胚胎死亡，内出血量少，病情稳定，经一段时间后，盆腔血肿机化变硬并与周围组织粘连，形成盆腔包块4、继发性腹腔妊娠：若胚胎存活，排入腹腔后其绒毛组织仍附着于原着床处或重新种植而获得营养，可使胚胎继续生长发育第二节异位妊娠继发性腹腔妊娠★临床表现1.停经:2.腹痛:3.阴道流血：4.晕厥与休克：5.腹部包块：7.腹部检查:下腹压痛、反跳痛明显,出血较多时,叩诊有移动性浊音第二节异位妊娠胀痛—胚胎在输卵管生长撕裂样疼痛----输卵管妊娠破裂肛门坠胀痛----血液聚积在子宫直肠陷凹全腹疼痛----血液流向全腹肩部放射痛----血液刺激膈肌【护理评估】（二）身体状况输卵管妊娠发生流产或破裂之前，病人多无异常征象，其表现同一般妊娠。（一）健康史询问有无停经史，停经时间长短，有无慢性输卵管炎、慢性盆腔炎病史，是否放置宫内节育器，有无绝育术、输卵管吻合术、输卵管成形术等诱发输卵管妊娠的高危因素。①多数病人有6～8周停经史；②输卵管妊娠流产或破裂时，病人可突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐，并迅速向全腹扩散，血液积聚在子宫直肠陷凹时可出现肛门坠胀感；③有少量暗红色阴道流血；④严重出血病人可发生晕厥或休克，休克程度与腹腔内出血量的多少及出血速度有关，与阴道流血量不成正比。1.症状①出血较多者可有贫血貌及休克征；②腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，内出血较多时叩诊有移动性浊音；③妇科检查：阴道后穹隆饱满、有触痛，宫颈抬举痛或摇摆痛明显，子宫稍大而软，内出血多时子宫可有漂浮感，子宫一侧或后方可触及边界不清、压痛明显的包块。2.体征（三）心理-社会状况由于大出血及剧烈腹痛，病人及家属担心有生命危险而恐惧。因失去胎儿或担心以后的受孕能力而引起悲伤、失落、自责等情绪反应。（四）辅助检查1.阴道后穹隆穿刺腹腔内血液易积聚在子宫直肠陷凹，即使血量不多，也能经阴道后穹隆穿刺抽出，若抽出暗红色不凝血，说明腹腔内有积血存在。是一种简单可靠的诊断方法。2.妊