整形外科学原则和技术在尿道下裂修复术中的应用

整形外科学原则和技术在尿道下裂修复术中的应用李森凯摘要：尿道下裂是常见的先天性畸形，其发病率有逐年上升的趋势，手术修复方法有200种之多，术后并发症比较常见。如果在尿道下裂修复手术中，运用整形外科学原则和技术，则可以大大提高手术成功率，减少并发症。这些原则和技术包括：尿道下裂的本质是即有组织移位，又有组织缺损；修复缺损的组织应首选血运丰富的组织；形态与功能的统一；要切除的组织需待最后切除；“Z”字成形术；真皮缝合法；严格的无创操作；等等。关键词尿道下裂整形外科作者单位100041北京，中国医学科学院中国协和医科大学整形外科医院尿道下裂是男性泌尿生殖系统中最常见的先天性畸形。其发病率为1:122--1:1250，平均1:300，而且逐年有上升的趋势。由于患者数目的增加，使得操刀的外科（普通外科、泌尿外科、小儿外科、整形外科，等等）医生均涉足了尿道下裂的手术修复领域。乍看起来，尿道下裂的修复手术不大、不难，对于作惯大手术的外科医生来说，尿道下裂确实是一个小病种。然而，据文献资料报道看，到目前为止，尿道下裂的手术修复方法竟然有200多种，这说明大家从不同的角度、根据不同的经验来看待尿道下裂，想出一个又一个的手术方法，只是手术后的并发症和失败率仍然很高。从整形外科学的角度看待尿道下裂，遵照整形外科学的原则设计手术修复方法，在手术中运用整形外科的基本技术，就使得尿道下裂修复手术的成功率明显提高，手术后的并发症大大减少。一种采用带血管蒂（阴茎浅动静脉）的包皮内板皮瓣再造尿道、采用带血管蒂（阴囊中膈内的阴囊前或阴囊后动静脉）的阴囊中膈皮瓣滑行推进复盖阴茎腹侧的创面的较好的手术方法的组合。（图一）讨论一、从组织学的角度认识尿道下裂的本质尿道下裂患者的局部临床形态学表现一般为：尿道口可位于阴茎腹侧从龟头到会阴的任何部位，阴茎头向腹侧弯曲，勃起时加重，阴茎腹侧无包皮，包皮呈头巾样堆积于阴茎头的背后方（图3）,也称为包皮帽。组织移植是整形外科学研究的永恒的主题。整形外科医生已经习惯于从整形外科学原理的角度看任何体表的畸形都是由什么原因造成的：组织缺损？组织移位？组织过多？从而确定治疗原则。对于尿道下裂畸形的本质的认识则更有必要。尿道下裂即有组织缺损，又有组织移位，但是绝对没有组织过多。组织的缺损首先是尿道组织的缺损，其次是龟头腹侧组织和阴茎腹侧组织的缺损。组织的移位表现在包皮呈头巾样堆积于阴茎头的背后方，个别患者有阴茎阴囊转位，阴茎根部包埋于阴囊中。尿道下裂绝对没有组织过多，千万不要被包皮的背侧堆积所迷惑，而予以切除。对于组织的缺损采取组织移植的方法予以修复，再造尿道，同时修复龟头腹侧及阴茎腹侧的组织缺损，把向背侧移位的包皮组织向腹侧复位，这就是整形外科医生的观念。二、形态与功能的统一尿道下裂的修复难以做到天衣无缝。但是，通过整形外科学原则和技术的运用，达到修复畸形、恢复功能的目的，通过理想的手术修复方法，使尿道下裂的修复效果尽量达到形态与功能的统一却是我们努力的方向。对于尿道下裂手术治疗效果的质量要求：1、阴茎挺直、无扭转，外覆皮肤柔顺、弹性好、无阴毛、有理想的瘢痕效果，皮肤均匀并有生长潜力。2、龟头匀称、无下弯、呈园锥状，尿道外口位于龟头顶端中央。3、重建的尿道管径适当、无曲折，尿道衬里柔顺、平整、无毛发生长，并有生长潜力崐，尿道外口呈纵行裂隙状。4、阴茎勃起功能正常且无继发损害，尿流成线、无散射、方向性好。5、手术在造成患者心理损害最小的时期—学龄前期完成。总之，尿道下裂手术修复的目的就是力图形成一个“正常”的阴茎和尿道，且无并发症。能否达到上述目的，也是评价一个手术方法的优劣的标准。三、尿道再造材料的选择尿道下裂的本质之一是尿道组织的缺损，因而应用组织移植的方法再造尿道则是尿道下裂修覆手术中最关键、最困难的步骤。尿道再造材料的选择是所有涉足尿道下裂修复的各科医生共同关注的焦点问题之一。公元一世纪时，希腊外科医生用截除尿道口远端弯曲部分阴茎的办法来治疗尿道下裂。当然，现代外科医生绝不会去重复这样的手术方法。经过外科医生不断的探索和创新，至今已有200多种手术方法，从整形外科组织移植的角度看，其中有：皮肤游离移植、膀胱粘膜游离移植、口腔粘膜游离移植、静脉游离移植、阑尾游离移植、阴茎局部皮瓣转移、阴茎或阴囊的随意皮瓣转移、阴茎或阴囊的轴形皮瓣转移等等。近年则开始了应用尿道粘膜细胞培养的组织工程学再造尿道，随着组织工程学的发展，这将有广泛的前景。文献表明，选择再造尿道材料的观念的转变是：1、从皮片或粘膜向皮瓣转移；2、从游离移植向带蒂移植转移；3、从随意皮瓣向轴形皮瓣转移；4、口腔粘膜游离移植的应用，又受青睐。因为，皮片或粘膜游离移植要求受床必须有良好的血供，否则不能成活，而且手术后必然会有收缩，其收缩率随皮片的厚薄而不同，平均值为百分之至百分之，因而手术后很可能造成尿道狭窄而不得不进行定期的尿道扩张。带知名血管蒂的皮肤瓣（轴行皮瓣）为再造的尿道提供了充足的血供，自我愈合能力强，对于细菌感染有生物学的清除作用，手术后不会造成尿道狭窄，也就不必要进行定期的尿道扩张。应用皮瓣再造的尿道有弹性，手术后不会挛缩。皮瓣内有知名的动静脉构成循环，有足够的营养供应，因此可以随着身体的发育而同步生长。任何一种再造尿道的材料都不可能适合于所有的尿道下裂患者的手术修覆治疗，各有其适应症的选择。对于千人千样的尿道下裂，必须具体问题具体分析，选择适合于每个人的具体方法，选择各自的再造尿道的材料。四、尿道狭窄的预防应用带知名血管蒂的皮肤瓣（轴行皮瓣）再造尿道的材料常用的有：以阴茎浅动静脉或其分枝为蒂的岛状包皮瓣、以阴囊中膈血管丛（单侧或双侧）为蒂的岛状阴囊瓣。其皮瓣宽度的设计，成人不小于18毫米，儿童不小于14毫米，这样再造的尿道本身一般不会狭窄。而再造的尿道外口和再造的尿道与尿道下裂的原外口的吻合口，如果处理不当则经常发生狭窄。其预防办法是避免环形直线缝合，再造的尿道外口也就是再造的尿道与龟头的吻合口须应用再造尿道的皮瓣翻转形成小v形瓣，从而保证再造的尿道外口缝合成形（图4）。再造的尿道与尿道下裂的原外口的吻合口也是应用再造尿道的皮瓣翻转形成小v形瓣（图5），或者缝合成连续w形（图5）。经过这样处理后，只要皮瓣的血运良好，不发生坏死，一般不会再造成狭窄。五、缝合技术及无创操作缝合是外科的四大基本操作技术之一，其重要性不言而喻。缝合是使断裂的组织紧密接触、促进组织愈合、恢复组织连续性的重要手段。缝合技术的好坏是手术成功与否的的关键问题之一。尿道下裂修覆手术对于缝合的特殊的要求，是由于尿道和阴茎、阴囊的形态与功能的特殊性所决定的。尿道的功能是通过尿液和精液，因而要求光滑、完整、通畅。阴茎在常态下疲软，而一旦起性后勃起，则其大小（长短与粗细）将是疲软状态下的二至三倍。为了符合这种形态与功能的需要，几乎所有的文献和专著都归纳了尿道下裂修覆手术的最终目的和要求，也就是尿道下裂修覆手术效果的质量目标。当然缝合必须服从于这个质量目标。缝合包括缝合器械的选择和缝合技术的应用。缝合器械：缝合针与缝合线。皮钩、指钩、放大镜。尿道缝合技术：间断真皮断面浅入深出进针、由近及远擀压打结缝合法。阴茎、阴囊皮肤缝合技术：间断真皮缝合与间断皮肤缝合法。缝合针的选择原则：以纤细精巧、锐利、损伤最小为本。至于是3/8抑或1/2则随手术者个人习惯而定。缝合线的选择原则：以光滑、单丝、抗张力较强为本。不可使用多股丝线。手术放大镜的使用：尿道下裂修覆手术的全过程应该借助于手术放大镜，在手术放大镜下操作，一般手术放大镜可放大4-6倍，已经足够，适合于尿道下裂修覆手术的全过程。而手术显微镜，虽可放大更多的倍数，但是视野较小，操作繁复，并不利于尿道下裂修覆手术的全过程，而且也没有必要。尿道缝合：1、缝合针线选择3/8或1/2、4x8的角针或反三角针嵌接的5/0或6/0可吸收缝合线；2、在导尿管的支撑下，再造尿道的材料卷成管状，肉面朝外的状态下进行缝合。从近端开始，针距3-4毫米，边距2毫米组织处进针，粘膜下或皮下的真皮内出针，然后相对应的对侧粘膜下或皮下的真皮内进针，相对应的边距2毫米组织处出针，用止血钳或用手打外科结。余结类同。打结的方法避免结结孤立，而是后面的结在打第一道时，把前面一个结处后面的组织用逐步拉紧、逐步向后滑动的方法使之向后擀压、最后拉紧缝合线，再打第二、第三道结。这样，整个尿道的缝合就是一个保证真皮组织严密对合、粘膜或表皮向尿道腔内外翻的连续的整体。这样的缝合打结方法可以保证再造尿道组织愈合良好，很少发生尿瘘。3、阴茎、阴囊的缝合要绝对保证无张力状态下的松弛缝合。避免使用穿孔针及多股线，因为这样的缝合后，容易造成表皮细胞的植入而形成皮内隐窝，甚至皮桥，形成藏污纳垢之所，这在临床上屡见不鲜。当然，在皮钩或指钩的协助下要完成真皮和表皮的分层缝合，而且使真皮的缝合结打在远离表皮的真皮深部。真皮缝合应用可吸收缝合线，表皮缝合应用不吸收缝合线。4、尿道腔内粘膜或皮肤的缝合以不宜为妥。绝对不可以使用尼龙线或其他不吸收的缝合线，因为这将是尿道结石的核心，文献中时有报道。形成尿道的皮瓣缝合，不论是包皮瓣，还是阴囊皮瓣，都强调进行真皮的缝合，而且缝合线结打在远离皮肤的深侧。这样可以保证形成的尿道内没有线头异物，皮肤边缘的对合也不受影响。当然，小针细线是必须的，5—0的丝线以及小于5—0的可吸收缝合线均可以采用，但是绝不可以采用尼龙线。此外，皮肤缝合的针距要大，边距要小，应用皮钩操作，免除镊子或止血钳对皮肤瓣的钳夹损伤，也是整形外科医生信守的规则之一。六、尿流改道问题尿液引流尿道下裂修覆手术的关键问题是尿道的再造，为了保证尿道再造的成功，就必须做到科学、合理、可以控制的尿液引流。尿液引流有两种方式：经尿道引流尿液和改道引流尿液。而改道引流尿液也有两种方式：耻骨上膀胱造瘘、导尿管留置法和会阴尿道造瘘、导尿管留置法。其细节如下表：普通导尿管留置导尿管经尿道引流尿液Foley导尿管不留置导尿管尿液引流手术切开法—留置蕈状导尿管耻骨上膀胱造瘘普通穿刺针—留置普通导尿管穿刺造瘘法留置Foley导尿管改道引流尿液穿刺造瘘引导器留置蕈状导尿管传统切开法—留置普通导尿管会阴尿道造瘘留置普通导尿管穿刺造瘘引导器留置Foley导尿管任何手术后均应使患者保持充足的尿液，以使其迅速排除因手术造成的组织创伤而产生的毒素，尿道下裂修覆手术也不例外。试图以减少尿液的排出，求得手术部位的休息和促进局部伤口愈合的想法是天真的、无科学根据的。至于以何种方式完成尿液引留，取决于手术方法的可靠性，手术者对于该尿道下裂修覆手术成功的把握程度和手术后问题的预测，以及患者在手术后的合作程度而定。其原则是保证尿道下裂修覆手术成功的前提下，不厌其烦，不可存在任何侥悻的心理。而且力图把尿液引流的不利和麻烦转变成有利于治疗的手段。1、从膀胱的排尿生理机制角度看：膀胱壁的肌肉为平滑肌，称为逼尿肌。膀胱与尿道的连接处有两道括约肌：内括约肌是平滑肌组织，外括约肌是横纹肌组织。膀胱壁和内括约肌接受交感系和副交感系的双重神经支配。交感纤维来自腹下神经，副交感纤维来自盆神经。外括约肌接受阴部神经的支配，这是躯体神经。每种神经都含有传入和传出纤维。当膀胱尿量充盈到一定程度时，膀胱的牵张感受器受到刺激而兴奋。冲动沿盆神经（传入，到达骶髓的排尿反射初级中枢；同时，冲动也到达脑干和大脑皮层的排尿反射的高级中枢，并产生排尿欲。排尿反射进行时，冲动沿盆神经传出，引起逼尿肌收缩、内括约肌松弛，于是尿液进入后尿道。这时尿液还可以刺激尿道的感受器，冲动沿盆神经再次传到骶髓的排尿中枢，进一步加强其活动，并反射性地抑制阴部神经的活动，使外括约肌开放，于是尿液被强大的膀胱内压驱出。尿液对后尿道的刺激可进一步反射性地加强排尿中枢的活动。这是一种正反馈，它使排尿反射一再加强，直至尿液排完为止。因此，为了使再造的尿道得以充分休息、如期愈合，就必须在膀胱内留置通畅的尿液引流管，而且最好是带有气囊的双腔导尿管置于膀胱的尿道内口处，以截断尿液对后尿道的刺激。在排尿末期，由于尿道海绵体肌收缩，可将残留于