明台产物保险股份有限公司

要保人/要保單位：台灣世曦工程顧問（股）職工福利委員會□新契約□加保每次實支實付傷害醫療保險金限額傷害醫療保險金日額甲型-每次實支實付傷害醫療保險金限額乙型-住院日額保險金、門診保險金一至三級殘廢補償交通意外航空意外海外救援費用加護病房保險金居家療養保險金全殘增額給付住院慰問保險金重大燒燙傷保險金喪葬費用保險金火災電梯地震夫妻同時身故假日期間國外地區大眾運輸工具萬元萬元元天萬元萬元萬元萬元元天元天萬元元天元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元元天萬元萬元萬元萬元元天元天萬元元天元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元元天萬元萬元萬元萬元元天元天萬元元天元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元元天萬元萬元萬元萬元元天元天萬元元天元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元元天萬元萬元萬元萬元元天元天萬元元天元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元元天萬元萬元萬元萬元元天元天萬元元天元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元元天萬元萬元萬元萬元元天元天萬元元天元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元萬元被保險人親自簽名(請詳閱下列聲明事項)與被保險人關係與附加被保險人關係身分證字號姓名身分證字號出生年月日附加被保險人殘廢或死亡身分證字號姓名傷害醫療保險給付保險金額附加條款身故受益人附加條款明台產物保險股份有限公司明台產物團體傷害保險被保險人名冊（加保通知書）申請日期:中華民國年月日編號被保險人姓名出生年月日身分證字號工作性質職業等級附加被保險人之身故受益人附加被保險人(附加「夫妻同時身故特定事故附加條款」請加填本欄)保單號碼：0885第97GLG02594附加被保險人親自簽名保險費1選擇型傷害醫療保險給付附加條款(加保本附加條款，須先選擇A式費率或B式費率，再於申請理賠時就甲、※被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險？（一）實支實付型傷害醫療保險：□是，□否（二）實支實付型醫療保險：□是，□否32※被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險？（一）實支實付型傷害醫療保險：□是，□否（二）實支實付型醫療保險：□是，□否※被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險？（一）實支實付型傷害醫療保險：□是，□否（二）實支實付型醫療保險：□是，□否5※被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險？（一）實支實付型傷害醫療保險：□是，□否（二）實支實付型醫療保險：□是，□否7※被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險？（一）實支實付型傷害醫療保險：□是，□否（二）實支實付型醫療保險：□是，□否64□A式□B式萬元特定事故附加條款※被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險？（一）實支實付型傷害醫療保險：□是，□否（二）實支實付型醫療保險：□是，□否□A式□B式萬元□A式□B式萬元□A式□B式萬元□A式□B式萬元□A式□B式萬元□A式□B式萬元※被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險？（一）實支實付型傷害醫療保險：□是，□否（二）實支實付型醫療保險：□是，□否聲明事項：一.本人（要保人）茲特聲明，所填各項資料均詳實無訛，絕無隱匿偽報情事，並承認本要保書為訂立保險契約之基礎及其一部份。二.本人（被保險人）同意明台產物保險公司查閱本人相關之醫療紀錄及病歷資料。三.本人（被保險人）同意明台產物保險公司將本要保書上所載本人資料轉送產、壽險公會建立電腦連線，以作為其會員公司受理本人投保時之核保參考，但各該公司仍應依其本身之核保標準決定是否承保，不得僅以前開資料為承保與否之依據。四.本人（要保人或被保險人）同意明台產物保險公司得依「電腦處理個人資料保護法」之相關規定，對本人之個人資料，有為蒐集、電腦處理或國際傳遞及利用之權利。五.本人（被保險人、要保人）已知悉並明瞭實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之受益人，申領保險金給付時須檢具醫療費用收據正本。但若被保險人已投保明台產物保險公司二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險；或本人於投保時已通知明台產物保險公司有投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險，而明台產物保險公司仍承保者，明台產物保險公司對同一保險事故仍應依各該險別條款約定負給付責任。如有重複投保而未通知明台產物保險公司者，同意明台產物保險公司對同一保險事故中已獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責任。六.本人已知悉並明瞭「傷害險恐怖主義行為保險限額给付附加條款」（92.12.29財政部台財保第0920073327號函核准）條款之內容與約定。注意事項：1.未滿十四歲之未成年人或心神喪失或精神耗弱之人為被保險人者，其喪葬費用保險金之給付依保險法之規定，最高給付金額為新台幣二百萬元。2.附加「夫妻同時身故特定事故附加條款」必須請配偶簽名同意列為附加被保險人，並請配偶指定其受益人。本附加條款之保險金額為主、附加被保險人各半。3.要保人指定之身故受益人如有二人以上，請註明受益人順位或受益權比例。4.殘廢保險金及醫療保險金之受益人均為被保險人本人，本公司不受理受益人之指定或變更。此致要保人/要保單位明台產物保險股份有限公司(或經要保單位授權之代表人、經辦人)：※本被保險人名冊附於並構成保險契約之