微环境pH值对创面愈合的作用研究进展

微环境pH值对创面愈合的作用研究进展2016-05-29来源：中华烧伤杂志我要投稿cms.php?ac=sho18196114003inforesearch创面愈合评论（0人参与）文章作者：田瑞瑞李娜魏力创面愈合是指致伤因子造成组织缺失后，局部组织通过再生、修复、重建进行修补的过程，按愈合时间将创面分为急性创面和慢性创面。影响创面愈合的因素很多，包括年龄、营养、烟酒、潜在或伴发疾病、心理状态等全身因素，异物、感染、血供、湿度、压力、摩擦力、剪切力等局部因素。20世纪70年代，创面微环境的pH值作为影响创面愈合的另一个局部因素被提出，并逐渐受到重视。创面微环境pH即创面局部渗液的酸碱度。正常皮肤表面pH值为4.0～6.0，不同深度、部位创面的pH值不同。Sharpe等认为，烧伤创面越深，pH值越高。Schreml等强调创面由中心向外周pH值成梯度变化，中心偏高(约7.4)，边缘偏低(约6.5)。目前pH值在急慢性创面愈合过程中的具体作用机制尚不清楚，但普遍认同微环境偏酸可促进创面愈合这一观点。在临床工作中，很少关注创面pH值，可能是因为相关机制尚不明确、临床证据尚不充分。本文就微环境pH值对创面愈合作用的相关研究进行梳理和总结，讨论二者之间的潜在联系及pH值在临床中的应用，以期为创面修复提供新思路。1微环境pH值与创面愈合过程相互影响1.1创面愈合过程中微环境pH值不断变化创面愈合是一个涉及多细胞、多分子的复杂生物学事件，从理论上说，可分为凝血期、炎症期、增生期、成熟期4个阶段。在不同创面愈合阶段，伴随着一系列病理生理变化，微环境pH值会不断发生改变。如刚进入凝血期或炎症期，局部组织血管收缩，血供不足，导致营养及氧气缺乏、糖酵解增加，从而升高乳酸及PaCO2，降低创面局部pH值。随着创伤表面呈酸性的脓液或坏死组织被清除，局部血管扩张、有氧代谢逐渐取代糖酵解，创面局部pH值会逐渐升高。后期创面逐渐变浅、缩小，伴随着酸性角质油脂和外分泌腺分泌物的分泌，创面局部pH值会再次降低。而慢性创面多伴发感染，致病菌的产物如氨等，会使局部pH值在短暂降低后迅速回升，失去生理愈合时pH值降低对中性粒细胞趋化、运动的抑制，导致中性粒细胞聚集，释放过量弹性蛋白酶，使炎症反应过度，加剧创面损害，使得创面迁延不愈。1.2微环境pH值影响创面愈合过程1.2.1影响细菌的生长、增殖引起创面感染的大多数病原菌生长增殖的适宜pH值多为7.2～7.4，如金黄色葡萄球菌生长增殖的理想pH值为7.0～7.5，铜绿假单胞菌的理想pH值为6.6～7.0，肠球菌的理想pH值为7.0～9.0。在pH值较低时，这些致病菌的生长受到抑制。马富廉对245例慢性伤口患者分泌物行细菌培养后观察到，微环境中不同pH值的抑菌效果不完全相同，酸性环境下(pH＝5)时，抑菌效果较佳；随着pH值的增加，其抑制细菌生长的作用减弱，pH＝7时，最适宜细菌生长；碱性环境抑制细菌生长，但其抑菌效果较酸性环境弱。Wiegand等也证实，pH值偏低可有效抑制细菌生长，且pH＝5较pH＝7时，细菌增殖数量降低10%。1.2.2影响酶的活性酶，尤其是金属蛋白酶类，在创面愈合的各个复杂进程中起重要作用，其活性受pH值影响。如组织蛋白酶G在pH＝7.0时活性较高，嗜中性粒细胞弹性蛋白酶在pH＝8.3时活性较高，基质金属蛋白酶、胰肽酶和纤维蛋白酶在pH＝8.0时活性较高。如发生感染，细菌等微生物也会产生多种酶，一些是维持细菌基本生存的蛋白质，一些是发挥细菌毒力的蛋白质，其活性也受微环境pH值的影响。1.2.3影响KC的功能pH值可影响皮肤KC的增殖和迁移。研究显示，KC迁移的最佳pH值为8.55，增殖的最佳pH值为7.2～8.3。pH5.0时，可影响KC的表型变化，导致KC迁移率下降，从而影响创面的再上皮化。Lönnqvist等的研究显示，相较于pH＝7.4，pH＝6.0时KC迁移速度在伤后3、6h时下降，伤后18、24h时恢复，故pH＝6.0时尚可观察到创面的再上皮化；而pH＝5.0时，创面丧失再上皮化的能力。1.2.4其他pH值还能影响氧气的释放。研究表明，pH值降低0.6可将氧合血红蛋白释氧量提高50%，改变0.9可将释氧量提高5倍。微环境pH值还可通过影响白细胞的趋化迁移、补体的激活、抗体的活化等，影响免疫功能。2微环境pH值在创面愈合进程中的临床意义2.1作为判断创面是否感染的一个早期指标长期以来，感染一直是影响创面愈合的关键因素之一。比如烧伤患者，创面感染率很高，但红、肿、热、痛等常见感染相关症状、体征对鉴别此类人群早期感染并不可靠。Ono等持续监测26例Ⅱ度烧伤患者创面渗液的pH值，观察到发生局部感染的患者创面渗液pH值会升高，且在感染相关症状、体征出现之前就会升高，故认为pH值升高可作为判断Ⅱ度烧伤创面发生局部感染的一个指标。McArdle等分析了2004—2014年糖尿病足患者创面渗液的pH值，认为糖尿病足患者的感染症状或体征并不明显，通过监测创面渗液pH值可早期确定患者的感染程度。2.2作为预测创面进程、评价创面治疗效果的一个指标Shukla等通过精密试纸监测50例急慢性创面患者清创后第1、7、15天创面pH值的变化，结果显示，清创后第1天和第7天、第7天和第15天的pH值有明显差异，pH8.0时创面有好转的倾向。2013年，Sharpe等监测30例烧伤患者7次换药清创后创面pH值的变化，结果显示，随着创面好转，pH值呈降低趋势；且未愈合的创面较愈合的创面pH值明显偏高，故pH值可作为预测创面愈合不良的指标。2015年，Jones等总结得出急慢性创面愈合过程中pH值的波动情况：急慢性创面在炎症早期pH值均会有短暂的下降趋势，随后急性创面pH值随着创面愈合逐渐升高，并在肉芽组织生长完成时达到峰值，呈碱性，上皮化开始后，pH值快速下降至正常表皮的微酸环境pH值；而慢性创面在炎症后期pH值继续升高，直至8左右，甚至更高，并持续波动在较高位置，影响ECM的合成，使得创面迁延不愈。因此，监测微环境pH值有利于早期鉴别急慢性创面，制订适宜的治疗方案。2.3将改变pH值作为创面治疗的一种方法中性或微酸的创面微环境可以提高创面局部血氧饱和度，降解创面的细菌生物膜，从而促进创面愈合。湿性愈合理论中也提到，微酸环境可促进创面愈合，故有研究尝试将改变微环境pH值作为治疗创面的一种方法。如马富廉将82例慢性创面患者分为2组，比较微酸性敷料与医用凡士林敷料对创面愈合的影响，结果表明微酸性敷料组创面感染得到控制的时间和愈合时间明显较医用凡士林敷料组短。虽然医用敷料并未标明pH值，但调查显示很多医用敷料的pH值均在4以下，如蜂蜜敷料、羧甲基纤维素钠敷料等。2012年，蒋琪霞等调查Ⅳ度压疮、外伤伤口、术后切口和糖尿病足溃疡患者共计53例69处慢性创面，观察到VSD也能够营造有利于创面愈合的酸碱度，促进肉芽组织生长和创面收缩及愈合。2015年，Jeong等将体积分数1%的乙酸溶液缓慢灌入创面负压伤口治疗装置的聚酯泡沫，对创面进行灌洗，结果显示，此疗法可降低创面pH值，使感染得到良好控制，创面逐渐缩小。3小结创面pH值很可能与创面愈合密切相关。而目前创面护理的培训内容并未涉及创面微环境酸碱值的相关内容，各种敷料也未标注其酸碱值，临床工作中也未把创面酸碱值作为创面修复的评估指标。今后的临床工作中，有必要关注创面微环境pH值的改变，以便于动态掌握创面愈合情况，了解患者病情，提供个体化的创面处理方案。中华烧伤杂志2016年4月32卷4期