急危重症超声的临床应用

急危重症超声的临床应用一、急危重症超声的定义•区别于传统床旁超声检查，急危重症超声由急危重临床医师完成，针对急危重患者，有重点、有目的、快速、反复、在床旁进行的超声检查，并依据检查结果及时做出或调整临床诊疗决策。急危重症超声主要是针对心脏、肺部、大血管、腹部等部位的超声检查及有创操作引导。事实上，随着床旁超声应用的普及，其适用范围也在不断拓展。一、急危重症超声的定义•在急危重症超声发展初期，主要是针对创伤患者的FAST检查，之后肺超声检查突破了超声应用的局限，再至目前心、肺、大血管超声联合应用的循环功能评估，低血压休克、呼吸困难病因鉴别，超声引导穿刺等。急危重症超声，在临床医师的应用推广下，切实起到了看得见的“听诊器”作用。另外，急危重症医师通过培训，完全可以掌握相关技能，随时在病情变化时进行检查，也可将超声作为ICU患者日常评估的手段，协助介入操作等。随着现代科技的进步，超声设备变得更加小巧、性能更佳、价格更实惠，为进一步普及使用提供了可能。二、急危重超声应用进展的概况•1.FAST检查在创伤患者评估中的应用•针对创伤患者的FAST检查（focusedassessmentwithsonographyfortrauma）是急危重症超声早期应用于临床的雏形，最早是由外科医生针对胸腹腔是否有积血进行的有重点、快速、有效的床旁FAST超声检查。FAST检查主要通过对两侧胸腔、心包腔、肝肾间隙、脾肾间隙进行快速检查判断无液性暗区（积液/积血），随着床旁超声应用普及，FAST演变为eFAST检查，在原有五腔隙基础上，纳入两侧结肠旁沟检查。二、急危重超声应用进展的概况•再然后，针对创伤患者的FAST检查不再局限于体腔内是否有积液/积血，拓展为更广泛的快速、有目的的超声评估，其中包括：针对颜面眼部损伤患者，进行眼部超声检查，筛查眼球及球旁附属内有无出血、异物、视网膜脱落等；针对胸腹部损伤患者，进行eFAST及心、肺、大血管超声检查，筛查是否有亟需处理的心肺及腹部急症，如张力性气胸、大量胸腔/心包积液、心包填塞、腹主动脉损伤，有无胸腹腔出血等；针对颅脑损伤患者，进行视神经鞘直径检查评估颅内压，筛查颅内二维形态结构有无继发性颅内出血、中线移位、脑室扩张等，进行脑血流多普勒检查评估脑组织灌注情况等；针对多发伤患者，筛查全身长骨是否骨折等。二、急危重超声应用进展的概况•2.肺超声检查在呼吸系统评估中的应用•肺超声检查的应用突破了超声不能检查肺的传统观念，大大拓展了急危重症超声的应用范围。肺超声有十个基本超声征象：胸膜线，胸膜滑行征/沙滩征（排除气胸），肺点（气胸），A线，B线（肺间质性渗出），胸腔液性暗区（胸腔积液），碎片征和肝样变肺组织（肺实变），肺搏动和支气管充气征（区分肺不张和肺炎性实变）。二、急危重超声应用进展的概况•急危重症超声作为临床医师看得见的“听诊器”，通过肺超声检查的一个或多个征象可以：•1）定性及定量的诊断气胸，其敏感性及特异性均优于胸部X片检查；•2）定量评估肺水含量，在联合心脏及大血管超声检查，鉴别肺水产生原因，炎症性渗出还是容量负荷性渗出；•3）诊断肺炎，包括社区获得性肺炎（CAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）等；二、急危重超声应用进展的概况•4）观测肺不张/肺实变，进而区分是炎症性肺实变还是可复性肺不张；•5）评估胸腔积液量；•6）通过肺水监测，指导液体复苏终点；•7）应用肺超声评分，量化肺部情况，通过动态观测肺超声检查，依据肺超声评分变化，指导呼吸机设置与肺复张；•8）协助建立人工气道，定位气管插管位置等。急危重临床医师应用肺超声检查的最高境界是对急危重患者急性呼吸困难／低氧血症的病因鉴别，即肺超声检查的BLUE流程熟练掌握。二、急危重超声应用进展的概况•3.重症心超在循环系统评估中的应用•重症心超（focusedcardiacultrasound）概念的提出是对急危重症超声临床应用范围的新拓展。我们对急危重患者的床旁心脏超声检查并不陌生，但这里的重症心超区别于传统心脏超声检查,传统心脏超声主要观测心脏的壁、腔、瓣、流四方面，进行疾病的诊断，而重症心超的侧重点是，针对急危重患者循环功能状态中最重要的一环—心功能的观测，重点不是心脏器质性病变的观测，而是对血流动力学监测，进而对循环功能的评估。重症心超有五个标准切面：剑突下下腔静脉（IVC）切面（IVC直径及呼吸变异度），剑突下四腔心切面（观测心包积液），胸骨旁长轴切面（左室收缩功能），胸骨旁短轴切面（左室收缩及右室大小），心尖四腔心切面（左室舒张末容积及左/右心大小）。二、急危重超声应用进展的概况•对循环功能状态评估，重症心超可提供心脏泵功能及左心前负荷等信息，尤其推荐胸骨旁短轴切面可获取相关信息。且重症心超不推荐具体测量相关参数，推荐目测法评估：•1）心功能评估包括左室收缩功能，右心功能；•2）液体反应性及容量状态评估，通过左室舒张末容积，下腔静脉直径及呼吸变异，联合肺超声检查（肺水评估）；二、急危重超声应用进展的概况•3）筛查亟需干预的心肺急症，如大量心包积液/心包填塞，肺源性右室流出道梗阻，如肺栓塞等。针对急危重患者动态血流动力学监测，重症心超不能独立于急危重症超声之外，而是以重症心超为重点，联合肺超声检查，肾脏超声检查等，综合分析。其可以用于低血压休克病因鉴别，明确休克原因，另外也可指导液体复苏治疗，尤其对于ARDS或急性肾功能损害的急危重患者，液体的精细化管理直接影响治疗成败及预后。以重症心超为重点的急危重症超声成为动态监测血流动力学又一新的无创监测工具。二、急危重超声应用进展的概况•4.肾脏超声检查的应用•在急危重症超声拓展应用内容的进程中，肾脏作为对体循环灌注极为敏感的器官之一逐渐备受重视，这里急危重症超声中肾脏超声检查主要是针对肾脏灌注，尤其肾皮质血流灌注情况的评估：其一，可通过测量肾脏叶间动脉或小叶间动脉的多普勒血流参数—阻力指数（RI），来评估有无高危急性肾损伤(AKI)存在，正常肾脏叶间/小叶间动脉RI0.6,RI0.7提示AKI高危；二、急危重超声应用进展的概况•4.肾脏超声检查的应用•其二，通过肾皮质灌注情况，尤其可通过超声造影，量化肾脏灌注，用来指导液体复苏治疗，避免超负荷液体复苏或复苏不充分。肾脏超声检查室急危重症超声应用的重要组成，一是急危重患者是急性肾损伤的高危人群，相当一部分急性肾损伤患者是功能性损害，通过及早识别，积极精细化液体治疗，其肾功能是可恢复的。二、急危重超声应用进展的概况•且这些高危急性肾损伤患者常和并其他疾病状态，需液体复苏治疗，超负荷液体复苏治疗，弊大于利，因此临床需要敏感监测指标，用以指导液体复苏治疗终点。另外，联合急危重症超声的其他检查，如快速对膀胱扫查，心肺超声检查评估容量状态的基础上，对少尿原因进行鉴别。随着超声造影的应用推广，肾脏超声造影可量化肾脏灌注，肾脏作为对体循环灌注异常敏感的器官之一，监测其灌注状态，可作为评估容量状态的监测指标，进而对ICU危重患者进行精细化液体管理。二、急危重超声应用进展的概况•5.胃肠超声检查的应用•胃肠超声检查是急危重症超声应用的又一拓展。既往，由于胃肠内积气，超声在胃肠功能检查的应用仅局限于通过胃肠造影，进行胃肠道肿瘤的疾病诊断。针对ICU危重患者实施肠内营养支持治疗观念的日益加深，进行胃肠功能评估是其肠内营养能否顺利实施的前提，可目前用于临床胃肠功能评估的手段稀少，超声作为现代急危重医师看得见“听诊器”，逐渐发挥其作用，胃肠超声可用于1）营养管的引导及定位；2）评估胃腔潴留量；3）观测胃肠蠕动情况；4）胃肠道扩张积液/积血（消化道出血）。另外，也有研究通过观测肠系膜上动脉血流评估肠道灌注情况。二、急危重超声应用进展的概况•6.超声引导有创操作中的应用•急危重患者有创操作相对较多，如胸腹腔穿刺引流、动静脉置管，气管插管、气道切开、营养管置管等。随着可视化操作的推广，超声作为可视化操作工具进入急危重症救治领域。如中心静脉置管，在超声引导下进行可视化操作，可大大减少盲穿相关的并发症，利于新手的操作练习等，另外可进行置管头端定位，减少患者辐射暴露及医疗花费。超声还可协助气管插管定位，实时引导鼻肠管置管等。掌握超声引导下的有创操作并不困难，首先熟悉相应解剖结构及相应超声图像，然后掌握操作技法。二、急危重超声应用进展的概况•如动静脉置管，超声引导下两种操作方法:•1）平面外引导法,获取血管短轴切面，进针角度恰好让针尖落入血管短轴超声切面内，可见高亮的针尖显影；•2）平面内引导法，获取血管长轴切面，进针角度与超声切面重合，进针轮廓在超声切面内显影，可见针尖刺入血管内。超声还可用于引导局部软组织脓肿穿刺引流，关节腔穿刺、局部神经阻滞引导（麻醉科应用较多）等。二、急危重超声应用进展的概况•7.急腹症超声检查的应用•急腹症超声是传统床旁超声检查的重要内容。作为急危重临床医师，也可通过培训掌握急腹症典型的病变超声征象，如急性阑尾炎、阑尾周围脓肿、急性胆囊炎、胆囊结石、膀胱结石、肾结石等。二、急危重超声应用进展的概况•8.超声造影•将超声造影应用于急危重症超声领域中也是其发展趋势，因为针对急危重患者进行影像学检查，CT的优势显而易见，但其耗时，需搬动，有潜在风险，且不能反复、动态评估等缺点，而普通床旁超声显像清晰度又不能满足临床需求时，超声造影的应用，其可床旁进行，无辐射，显像清晰的优点弥补了CT与普通超声的不足。超声造影剂分两类,一类是由静脉注入，增强超声显像，用以评估实质器官及微循环的超声对比剂，另一类，增强管道轮廓显像，如胃肠道造影，子宫输卵管造影，泌尿系造影。二、急危重超声应用进展的概况•针对创伤患者，静脉超声造影可用于探查实质器官损伤及活动性出血，提高FAST检查的灵敏度。适用：•1）普通CT不能显现的轻度实质器官损伤，超声造影下可清楚显现（损伤处回声增强不明显）；•2）可探查实质器官或血管破裂所致的活动性出血（造影剂溢出，类似血管造影检查）。二、急危重超声应用进展的概况•超声造影还可用于评估心脏、肾脏、脑的微循环状态。适用：•1）心脏超声造影下，心脏结构显像更清楚（尤其MV\COPD患者，普通超声显像差），器质性病变显像更明显，另外还可以评估心肌灌注，对AMI高风险患者的筛查；•2）肾脏灌注，尤其肾皮质灌注，对评估AKI风险，及液体复苏终点（肾脏灌注）价值；•3）脑血管疾病及脑灌注的评估。