机动车辆保险反欺诈骗赔

机动车辆保险反欺诈骗赔2009年8月主要内容概述机动车辆保险欺诈骗赔的成因分析机动车辆保险欺诈骗赔的表现特征及识别查勘定损环节反欺诈骗赔第一节概述保险欺诈是指投保人、被保险人或受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故发生原因、夸大损失程度或故意制造保险事故等手段，致使保险人错误向其支付保险金的行为。一、保险欺诈是一个无法回避的社会现象。1、保险与保险欺诈是一对孪生兄弟。2、美国保险研究理事会的调查显示，在汽车车身损伤的索赔案件中，骗赔金额占保险公司总赔款的17%-20%，而25%的美国人却表示，欺诈保险公司是可以接受的。3、北京保监局2004年4月份公布的统计数据表明，车险市场的保险诈骗犯罪呈上升趋势，2003年北京约有5亿至6亿的车险赔款被骗走。据各财险公司估计，目前约有20%的车险赔款属于欺诈。4、《浙江法制报》2004年4月15日报道，专家估计保费被骗赔的金额应不少于保费收入的10%，至少20件赔款案件就有1件属骗赔。5、广东胡氏四兄弟多次到各家保险公司投保机动车辆险，并伪造证明材料，在两年时间从9个保险营业网点先后34次骗取近200万的保险赔款。6、武汉青山也发生过类似骗赔案。二、保险欺诈骗赔的构成应符合以下条件：1、有欺诈的主观意识。其构成须具备两个条件：一是明知其欺瞒行为可能使保险人陷于错误的认识；二是希望保险人因陷于错误的认识而导致保险金的赔偿或给付。2、有欺诈的主观行为。保险欺诈行为只能是积极的行为，包括未发生保险事故时，谎称发生了保险事故的行为；事故发生后，投保人、被保险人或受益人以伪造、修改的有关证明、资料或其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的行为；以及制造保险事故行为等等。三、如何有效地遏制骗赔行为，如何把被动的“事后控制”转变为主动的“事前控制”，是保险人必须认真研究的一个重要课题，也是我们现在所准备探讨的。第二节机动车辆保险欺诈骗赔的成因分析一、保险的固有属性与人的趋利性成因分析（一）保险的固有属性成因分析1、保险合同是一种特殊的法律关系是一种权利与义务的关系，且这种关系要求是不对等的。如当发生保险事故时，保险人须偿付比保险费高得多的费用给投保人，他们之间的权利和义务是不对等的，正是这种不对等构成了保险欺诈骗赔的物质基础。2、保险人与保险标的在空间上的分离，客观上使保险欺诈成为可能。投保人所投保的标的无论在投保前还是在投保后都控制在投保人或被保险人手中，大多数情况下，保险公司只能根据投保人的告知来决定是否承保和适用何种费率。（二）人的趋利性成因分析荀子说：人之初，性本恶。马克思说：如果有300%的利润，就会有人敢冒上绞刑架的危险。保险费率最少是百分率，保险费成本低，保险赔偿收益高。二、社会因素的成因分析1、社会公众对保险的职能缺乏了解。2、部分投保人或被保险人法制观念淡薄。他们对保险方面的法规不熟悉，分不清罪与非罪的界限，认为即使诈骗行为被识破，充其量不过是被拒赔而已，特别是看到身边发生的骗赔行为（得逞的和被拒赔的），更是助长了其骗赔动机。3、整个社会缺乏诚信体系和健全的监控机制。不少恶意骗赔者得逞后，保险公司很难再找到他。如果在一个信用社会，骗赔事实一经确认，当事人的信用就会有不良记录，从而在某种程度上减少欺诈的发生。亿三、保险公司内部机制因素的成因分析1、保险公司内部管理和制度存在漏洞。2、保险业信息交流不畅。很多保险公司视对方为竞争对手，很少互相通报骗保骗赔情况，使欺诈行为屡屡得逞。3、保险公司息事宁人。一方面发现骗赔后仅仅拒赔了事，另一方面被诈骗后，为顾及自己的信誉和影响，采取不张扬的做法。第三节机动车辆保险欺诈骗赔的表现特征及识别一、从索赔方式上分析，有如下特点：1、回避正常的理赔处理程序。2、索赔态度不合逻辑。3、通过投诉等方式利用保险监管部门或上级保险公司施加压力。4、利用舆论宣传媒介给保险公司施加压力，迫使保险公司就范。二、从欺诈骗赔的表现形式分析，有如下特征：1、先出险后投保出险时投保人尚未投保，出险后将投保日期往前提，或将出险日期向后推，伪称是“有效期”内出险。前者往往有保险公司内部人员参与合谋，后者则一般有虚假证明出现。此类案件的特点：投保时间和报案时间接近，经常已无现场，有时会有伪证人出现等。2、无中生有谎报出险本来没有出现事故，投保人或被保险人无中生有，谎称发生了险情。此类案件的特点：投保人或被保险人往往需要采用证人作伪证、制造虚假事故现场证明材料或虚假医院材料等手段。如有的投保人将车辆转让给他人，伪造有关证明材料或虚开被盗证明，向保险公司报称车辆被盗，要求取得赔偿。3、一次出险多次索赔一种情况是索赔后不修，隔一段时间后再次向保险公司报案，常见于车辆覆盖件和玻璃，或轻微痕迹伤。另一种情况是出险后已由第三方赔偿，又到保险公司索赔。这类骗赔案最常见，出险的原因基本上是被别人追尾或被别人所撞的他方责任事故。有的是交通管理部门审理后由对方赔偿的，有的直接是私了的，然后骗赔者再到保险公司谎称撞树、撞栏杆、倒车撞了等，甚至有的直接说被别的车所撞，但他车逃逸，按照条款扣30%也划得来。4、重复保险投保人在多家保险公司投保，出险后向多家保险公司重复索赔。5、偷梁换柱冒名顶替出险时变更关键要素，凑合保险责任，达到赔偿目的。有的无照驾驶或酒后驾驶，而叫合法驾驶员顶替，报案索赔。有的未保险车辆肇事，将已保险但未出事故的同型号车辆牌照进行掉换，再向保险公司索赔，企图骗取赔款。6、夸大损失高额索赔出险损失很小，当事人故意夸大程度（虚列损失项目，夸大损失数额或伪造、涂改原始费用凭证、扩大损失数），以小抵大，趁火打劫，主要体现在伪造、涂改医疗费、施救费、修理费单据。另一种情况是高额索赔、低额修理，主要是在修理过程中以旧件充新件、以次品件或副厂件充正品件，以出租车和一些不良修理厂为多。还有一种情况是不良修理厂或投保人串通不良修理厂所为，即将事故车辆未受损的配件换成其他车受损部件给保险公司定损，最后修理时再将原配件换上。7、制造险情伪造现场根本就没有发生保险事故，人为制造险情，伪造现场进行骗赔。这类案件往往有低值高保以及出险的时间、地点精心选择的特点。这类案件查处的难度较大，有时尽管你怀疑是骗赔案，但很难找到证据。三、保险欺诈骗赔的识别识别欺诈骗赔主要包括常规信息要点、案件调查要点、心理分析要点等方面。可以通过识别要点按步骤审查案件中的可疑环节，成功识别骗赔案件。一、常规信息要点在处理索赔案件时，应综合考虑该案件的投保信息和出险信息，并对一些重要的常规信息进行分析，根据其中的可疑信息初步圈定疑点赔案。存在以下识别要点的案件应增强警惕性。主要识别要点：（一）时间1、出险时间与投保时间接近。2、出险时间与保单到期日接近。3、加保险种出险时间与加保时间接近。4、出险时间为夜间。5、本次出险与前次出险时间间隔较短。（二）标的1、出险车辆为老旧车型。2、损失部分为容易诱发道德风险的零件。3、损失车辆为工地内作业车辆。（三）出险地1、出险地为异地。2、出险地为偏僻地。3、出险地发生事故几率很小。4、出险地是经常发生事故地。（四）当事人1、当事人有不诚信记录或违法犯罪记录。2、当事人正面临财务问题。3、当事人中有不在本地居住的外地人或外国人。（五）事故类型1、事故为单方事故。2、双方事故但事故双方当事人认识。3、事故车辆中有一方为外地车辆。二、案件调查要点理赔业务人员在赔案处理过程中会收集到大量信息，应根据调查要点对这些信息进行分析和核实。(一)损失情况1、损失程度与碰撞程度不相符。一般表现为损失较大但现场痕迹显示轻微碰撞。2、损失车辆零件不全，火灾车辆不应燃尽部分不全。3、没有人员伤亡，特别是车辆损失严重但人员受伤程度轻微。（二）现场情况1、没有现场目击者。2、现场目击者对事故的表述与事故当事人表述不一致。3、多名事故当事人对事故的表述不一致。4、事故当事人在事故后离开，委托其他人处理事故。（三）信息情况1、有人举报保险事故为欺诈。不论举报方式如何，均需要高度警惕。2、当事人对事故经过的表述前后不一致。3、声称肇事车辆逃逸，但缺乏佐证。（四）事故现场处理1、事故发生后未及时向交警部门报案。2、事故发生后未及时向保险公司报案。3、保险公司未到现场查勘或缺乏必要的查勘资料。（五）各类书面文件1、缺乏必要的书面文件。2、出具书面文件的机构缺乏必要的权限。3、书面文件存在格式错误、签章错误等问题。4、书面文件中存在签名笔迹不一致、证件号码不正确以及其他有伪造嫌疑的疑点。5、保险事故当事人与出具书面文件的机构存在私人关系或利害关系。6、修理机构提供的损失照片有修改痕迹。三、心理分析要点1、被保险人太急于获得赔款。2、被保险人对保险公司的调查过度紧张，反应过度激烈。3、被保险人对保险索赔流程非常熟悉，材料准备非常充分，对保险知识的掌握明显高于非专业人员，存在事先准备嫌疑。4、被保险人私下与业务人员联系，要求特殊处理或意欲拉拢、贿赂业务人员。四、赔案可疑性列举法对每个赔案可以进行合理的可疑性评估。对发现的上述各方面的疑点，可以使用列举法：1-2个疑点，有可能是巧合；3-4个疑点，嫌疑就非常大，须加强调查力度；超过4个的，基本上可以确定为诈赔案或部分诈赔案，须重点调查，收集证据。先出险后投保案例一无中生有谎报出险案例二一次出险多次索赔案例三重复保险案例四青山案偷梁换柱冒名顶替案例五夸大损失高额索赔案例六汉口修理厂水泥墩制造险情伪造现场骗赔案例七武汉宝来信佛闹事奔驰三车相撞第四节查勘定损环节反欺诈骗赔一、第一现场查勘的重要性1、勘察原始现场，容易发现欺诈骗赔现场痕迹，及时掌握并取得欺诈骗赔现场痕迹证据。2、出险后第一时间与当事人接触，容易发现当事人欺诈骗赔的心理弱点，及时作询问笔录取得书面证据。3、对现场疑虑可及时向交警或经侦部门提出建议。现场查勘任务1、发现、收集欺诈骗赔痕迹和其他物证。2、了解和研究当事人实施欺诈骗赔的情况，包括研究案件的性质，判断当事人的个人特点，并在此基础上确定勘察方向和范围。3、记录现场查勘所见，为进一步调审判案件提供证据资料。三、现场查勘的内容包括现场调查访问和实地查勘1、现场调查访问最主要的是对人的观察和访问，包括对当事人、目睹人、发现案件的人和现场保护人员的调查访问，了解事件发生、发现时间、经过及其他有关情况。对人的观察应先从衣着、口中的气味、身上的伤痕着手。当事人为多人时，应首先搞清楚他们之间的关系，并分别询问事故有关情况。现场访问应制作笔录，访问人和被访问人应在笔录上签名确认。2、实地查勘实地查勘应根据案件的具体情况，划定查勘范围和确定查勘顺序。确定查勘范围和顺序后，先拍方位照片、全景照片，然后随着查勘工作的展开，再拍损失部位照片。3、两种特殊案件的查勘自燃气囊触发自燃有可能是焚烧车辆欺诈骗赔焚烧车辆欺诈骗赔的特征1、从车辆运营条件看，被保险人近期购车根本不具备经营能力或无明确使用指向。2、从车辆使用性质看，被焚烧的车辆多为个体所有并从事运输，受益人多为个人；车辆多为廉价收购的进口报废车，来历不明的黑车、拼装车。3、从车况看，多破旧不堪、经营不力，却低值高保、私车公保甚至一车多巨额投保。4、从时间上看，出险车辆多在临近保险有效期满、车辆报废期满、运营资格有效期满前，有的则在起保后不久。焚车时机多选择在不利于有关人员及时到场查勘和进行现场保护的夜晚、凌晨、恶劣天气、节假日。5、从地点看，多在不便被他人发现、不利于消防扑救的郊区、城郊结合部、小巷、小区角落。6、从车上人员情况看，焚车时车内一般无乘客，有时举出无从查找的“乘客”。7、从车上物品看，焚车时一般无货，或事先将贵重物品、零部件卸走。从被保险人表现看，急迫索赔，并伺机请客送礼。（二）焚烧车辆现场查勘的关键点1、注意车辆停放的位置姿势和行驶轨迹不同速度、不同路线行驶的车辆紧急停车后的状态是不同的。如果行驶车辆突然起火，那么车辆应随意停放并可能伴有较重的刹车痕迹。2、注意车辆的燃烧情况是否正常从起火的三要素即火源、可燃