急性胰腺炎的护理

急性胰腺炎的护理•解剖•胰腺属腹膜后器官，横于上腹部第1—2腰椎前方。正常成人胰腺长约15—20CM，分头、颈、体、尾四部。胰头在十二指肠曲内后方，胰尾部近脾门。胰管是胰腺的输出管道。主胰管直径约2—3MM，其近端多与胆总管汇合成壶腹，共同开口于十二指肠乳头。这种共同通路或开口时胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。副胰管一般较细而短，在主胰管的上方单独开口于十二指肠。十二指肠乳头内有oddi括约肌。胰腺的血液供应丰富。其头、颈部由胰十二指肠上、下动脉供血；体、尾部由胰上、下动脉和脾动脉小分支供血。•胰腺的静脉归属门静脉系统。胰腺的淋巴分别引流到邻近淋巴结。最后注入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结。胰腺受交感和副交感神经的双重支配。•生理•胰腺具有外分泌和内分泌功能。胰腺外分泌产生胰液，每日分泌量约750—1500ml，主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶。胰消化酶以胰酶、脂肪酶和胰蛋白酶为主，还有糜蛋白酶、弹力纤维酶、磷脂酶、胶原酶等。胰液的分泌受体液因数，如促胃液素、促胰酶素、促胰液素及迷走神经的控制，以体液调节为主。•概述•急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官产生消化所引起的炎症，是常见的急腹症之一。分单纯性（水肿性）和出血坏死性（重症）胰腺炎两种。前者病变较轻微；后者是急性胰腺炎的严重类型，表现为广泛出血、坏死，病情发展快，并发症多，死亡率高。•一、发病原因及发病机制•急性胰腺炎是急腹症中重要病因之一，其病情程度轻重不一，主要表现为急性腹痛、恶心、呕吐，病情严重者可出现休克、腹膜炎等症状，死亡率较高。本病多见于青壮年，一般女性多于男性。具体原因如下：•1、胆道疾病急性胰腺炎约50%由胆道结石、炎症或胆道蛔虫引起，其中胆石症最为常见。胆道炎症时细菌毒素、游离胆酸、溶血磷脂酰胆碱、非结合胆红素，扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎；各种原因导致腹壶不狭窄Dddi括约肌痉挛，胆道内压力超过胰管内压力，胆汁逆流如胰管，引起急性胰腺炎；胆结石移行中损伤胆总管、腹壶部，引起Oddi括约肌松弛，使十二指肠液反流入胰管，损伤胰管。当处于松弛状态，即可引起十二指肠液反流进入胰管。•2、胆管梗阻可导致胰液排泄障碍，腔内压力升高，使胰腺泡破裂，胰液与消化酶溢入间质，引起急性胰腺炎。•3、酗酒和暴饮暴食乙醇可刺激胰腺大量分泌，长期嗜酒可使胰液内蛋白量增高，沉淀形成蛋白栓，致使胰液排出不畅。酗酒和暴饮暴食还可引起十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛，胰液排出受阻，使胰管压力增高。•4、十二指肠乳头临近部位的病变常伴有十二指肠内压力增高及Oddi括约肌功能障碍，使十二指肠液反流入胰管，引起急性胰腺炎。•5、其它急性传染病、外伤、手术、某些药物、某些内分泌疾病、代谢疾病等均与急性胰腺炎发病有关。•二、临床表现•1、症状•（1）、腹痛：为本病主要表现和首发症状。突然发作，疼痛性质不一，可为钝痛、绞痛、钻痛或刀割样痛，疼痛剧烈而持续，可有阵发性加剧。腹痛常位于中上腹，常向腰背部呈带状放射。弯腰抱膝位可减轻疼痛。水肿型患者3—5天可缓解，出血坏死型者病情较重，疼痛持续时间较长。当发生腹膜炎时，疼痛可波及全腹。进食后疼痛加重，且不易被解痉剂缓解。胆石症发作、暴饮暴食或饮酒多是诱发因素。极少数体弱病人可轻微腹痛或无腹痛。•（2）恶心、呕吐与腹胀：起病后常出现频繁恶心、呕吐，可吐出胆汁或咖啡样液体，呕吐后腹痛并不减轻。同时有腹胀，甚至出现麻痹性肠梗阻。•（3）发热：多数病人出现中度以上发热，一般持续3—5天。如持续不退，呈弛张高热，白细胞升高，因考虑胰腺或腹腔内有继发感染。•（4）低血压或休克：常见于出血坏死型病人，由于胰腺发生大片坏死，病人烦躁不安、皮肤苍白、湿冷，少数病人可在数小时突然出现，甚至发生猝死。这与胰蛋白酶激活各种血管活性物质如缓激肽致使血管扩张，并消化道出血、血容量不足有关。•（5）水电解质及酸碱平衡紊乱：呕吐频繁病人可有代谢性碱中毒。出血坏死型者常有脱水和代谢性碱中毒，并常伴有低血钾、低血镁、低血钙。低血钙症引起手足抽搐，为预后不佳的表现。部分病人伴血糖增高，可发生糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷。•（6）其他：部分病人发病1—2天出现一过性黄疸。重症胰腺炎病人可出现呼吸衰竭、胰性脑病等表现。•2、体征•水肿型病人腹部体征轻微，表现为上腹部有轻度压痛，无腹肌紧张与反跳痛，可有不同程度的腹胀和肠鸣音减少。出血坏死型病人上腹压痛明显，并发急性腹膜炎时全腹显著压痛与肌紧张，有反跳痛。肠鸣音减弱或消失，可出现•移动性浊音。•3、并发症•出血坏死型者可出现胰腺脓肿、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血、败血症与凝散性血管内凝血等。•三、辅助检查•1、血象白细胞计数增高，中性粒细胞明显增高、核左移。•2、血淀粉酶测定急性胰腺炎时，血清和尿淀粉酶常明显升高，血清（胰）淀粉酶起病后6—12小时开始升高，48小时下降，持续3—5天，血清（胰）淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。但病情的严重性与淀粉酶升高的程度并不一致，出血坏死型胰腺炎淀粉酶值可正常或低于正常。•3、生化检查出血坏死型者可出现低血钙及血糖升高。急性胰腺炎时可出现高甘油三酯血症。•4、B超和CT:可明确胰腺病变的性质、部位和范围，有无胰腺外浸润及范围和程度。定期CT检查可以观察病变演变的情况。•5、腹部X线平片：可见横结肠胃等充气扩张，或有右侧膈肌上升，胸腔积液等。•四、腹部检查•1、视诊注意有无腹胀、肠型，肠蠕动波和腹式呼吸。若有明显肠型或蠕动波者，提示有肠道梗阻的可能。若伴有明显腹胀者，应考虑肠炎、机械性或麻痹性肠梗阻等。•2、听诊正常肠鸣音每分钟1—5次，肠鸣音减少或消失，可能为肠麻痹。肠鸣音不规则的亢进，提示有肠道感染的可能。肠鸣音高亢、气过水声、金属音则常表示肠鸣音的存在。•3、叩诊腹胀明显者应检查肝浊音是否消失，有无移动性浊音，对腹腔脏器破裂、出血、穿孔的诊断甚为重要。鼓音明显者提示肠腔充气，有梗阻的可能。肝浊音消失是穿孔的表现。•4、触诊腹部触诊是关系到能否正确诊断的重要环节。触诊检查时，应注意以下几点：•(1)争取小儿合作接受检查，幼婴可利用玩具或吸奶，年长儿力求让患儿自己用一个手指，指明疼痛的部位和范围。•（2）不合作者，用于啼哭吸气时检查或待患儿睡眠时进行检查。•（3）检查者应态度和蔼，手宜温暖，动作轻柔缓慢。•（4）检查应有非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，要反复对比个部位的反应，找出压痛及紧张部位、范围和程度，可疑时应反复检查，最好能争取在小儿安静时或入睡后再次检查。应强调三层（轻、中、重）检查法，在施行检查中要观察各种手法时，患儿面部表情、局部拒按、哭叫程度是否严重。若全腹柔软，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症。•五、治疗原则•1、非手术疗法适用于急性胰腺炎初期、轻型胰腺炎及尚无感染者。•（1）严密观察和监测•1）监测神志、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温等生命体征。•2）定期测定血、尿淀粉酶、血电解质、血清钙、血糖、血白细胞计数、血气分析等。必要时做动态的B超、CT检查。•3）密切观察有无全身并发症的发生，如休克、心、肺、肾功能的改变。•（2）减少胰腺的分泌•1）禁食和胃肠减压：以减少胃酸分泌，吸出胃内容物，防止进入十二指肠刺激胰分泌，并可减轻腹胀。•2）抗胆碱药物：如阿托品、西米替丁、雷尼替丁等抑制胃酸分泌药物，以减少胰腺外分泌。•3）应用生长抑素：如奥曲肽、施他宁等，能有效地抑制胰腺的分泌功能。•（3）抗休克：补充液体，加强营养支持，维持水与电解质平衡和补充热量。•（4）抗生素的应用：早期给予抗生素治疗。目的是预防性用药和防止肠道细菌移位造成的细菌和真菌感染。如环丙沙星、头孢他啶、甲硝唑等。•（5）抑制胰酶的作用：重症病人早期应用胰酶抑制剂，抑制胰酶的合成。•（6）解痉止痛：在诊断明确后，可给予杜冷丁止痛，但应同时给解痉剂，如654—2、阿托品等。禁用吗啡，以免Oddi括约肌收缩。•（7）腹腔灌洗：用于重症胰腺炎腹胀明显、腹腔渗液较多者。方法：在脐上2指戳口置入腹透管达胰腺水平，于脐下插入流出管达腹腔最低位，在15分钟内经输液管灌入1000ml，夹管30分钟后，开放流出管1小时，反复如此至腹腔灌洗液无浑浊，淀粉酶测定正常为止。•2、手术治疗。•六、护理措施•1、心里护理病人由于发病突然，病情重，又多需在重症监护病房治疗，常常会产生恐惧心理。此外，由于病程长，病人易产生悲观消极情绪。护士应为病人提供安静舒适的环境，与病人多作语言和非语言的交流，耐心解答病人的问题，讲解有关疾病知识和必要的治疗、护理措施，帮助病人树立战胜疾病的信心。•2、疼痛的护理禁食、胃肠减压，以减少对胰腺的刺激。遵医嘱给予抗胰酶药物、阿托品等解痉药物或杜冷丁，必要时在4—8小时后重复使用。协助病人变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部以缓解疼痛；按摩背部，增加舒适感。•3、防止休克维持水、电解质平衡密切观察病人生命体征、神志、皮肤黏膜温度和色泽;准确记录24小时出入水量和水、电解质失衡状况；必要时留置导尿，记录每小时尿量。早期应迅速补充液体和电解质。根据脱水程度、年龄和心功能，调节输液速度，输全血、血浆。重症胰腺炎病人易发生低钾血症、低钙血症，应根据病情予以及时补充。•在观察过程中，若发现病人突然烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，脉搏细弱，血压下降，少尿、无尿时，提示已发生休克，应立即通知医生，并备好抢救物品。置中心静脉导管，检测中心静脉压的变化。给予休克体位。注意保暖，加盖被、毛毯等，禁用热水袋。建立两条静脉输•液通路，注意调节输液速度。•4、维持有效呼吸形态•（1）观察病人呼吸形态，根据病情，监测血气分析。•（2）若无休克，协助病人取病人取半卧位，利于肺扩张。•（3）鼻导管吸氧，3L/分钟。•（4）保持呼吸道通畅，协助病人翻身、拍背，鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。•（5）给予雾化吸入，每日2次，每次20分钟。•（6）若病人出现严重呼吸困难及缺氧症状，以予以气管插管或气管切开，应用呼吸机辅助呼吸。•5、维持营养需要量病情较轻者，可进少量清淡流质或•半流质饮食。病情较重者，早期应禁食和胃肠减压。向病人讲解禁食的重要性，以取得配合。此期可予TPN支持。待2—3周后，若病情稳定，淀粉酶恢复正常，肠麻痹消除，可在肠外营养的同时，通过空肠造瘘管给予肠内营养（EN)，以选择要素膳或短肽类制剂为宜。需加强肠内外营养液的输注护理。病人若无不良反应，可逐步过渡到全肠内营养和经口进食。•5、引流管护理包括胃管、腹腔双套管、空肠造瘘管、胰引流管、导尿管等等。护士应分清每根导管的名称、放置部位及其作用，将导管贴上标签后与相应引流装置正确连接固定，防止滑脱；对昏迷病人尤其注意。防止引流管•扭曲、堵塞和受压。定时更换引流瓶、袋，注意无菌操作。•分别观察记录各引流液的色、质、量。•7、控制感染，降低体温监测体温和白细胞计数变化，根据医嘱给予抗生素，并评估效果。协助并鼓励病人多翻身，深呼吸、有效咳嗽和排痰；加强口腔和尿道口的护理，预防口腔、肺部和尿路的感染。由于长期、大剂量应用抗生素，易并发真菌感染，可做血、尿、痰、引流液等真菌培养，以助诊断。病人体温高于38摄氏度时，应补充适量液体，调节室温，给予物理降温措施，如冷敷、温水或酒精擦浴，必要时可予物理降温。出汗多时及时擦干汗液，更衣保暖。•8、并发症的观察与护理•（1）急性肾衰竭：详细记录每小时尿量、尿比重及24小•时出入水量。遵医嘱静脉滴注碳酸氢钠，应用利尿剂或作血液透析。•（2）术后出血：按医嘱给予止血药物，定时监测血压、脉搏，观察病人的排泄物、呕吐物色泽。若应胰腺坏死引起胃肠道糜烂、穿孔、出血，及时清理血迹和倾倒胃肠引流液，避免不良刺激；并立即做好急诊手术止血的准备。•（3）胰腺或腹腔脓肿：急性胰腺炎病人术后2周出现发热、腹部肿块，应检查并确定有无胰腺脓肿或腹腔脓肿的发生。•（4）胰瘘：可从腹壁渗出或引流管引流出无色透明的腹腔液，合并感染时引流液可呈脓性。除注意保持负压引流通畅外，还应保护创口周围皮肤，如保持瘘口周围皮肤干燥，涂以氧化锌软膏，防止胰液对皮肤的浸润