急诊室室上性心动过速的处理

急诊室室上性心动过速的处理第一讲：现在我就简单介绍一下室上性心动过速（PSVT）的类型：1.房室结折返性心动过速（AVNRT）2.房室折返性心动过速(AVRT)3.其它：房内折返性心动过速、自律性房速、窦房结折返性心动过速1.房室结折返性心动过速（AVNRT）要点：1）最常见，约占PSVT的50-60%2）女性较男性多见，通常在20岁后发病3）心率通常在150-250次/分，晕厥少见，常表现为心悸、头昏4）76-90%为慢-快型AVNRT：慢径前传，快径逆传----由于快径传导速度很快，导致心房和心室几乎同时激动，所以在体表心电图上可能看不到P波（P波与QRS波重叠）或可见于QRS波终末部（表现为假性r波），在发作时没有P波几乎100%为AVNRT2.房室折返性心动过速(AVRT)要点：1）第二常见，约占PSVT的30%。2）通常为房室结前传，旁道逆传，---顺传型AVRT---由于在房室结前传，所以心电传导是经过传导束的，传导速度较快，然后再经过旁道逆传到心房，引起折返，所以其QRS波是窄的。而旁道前传，房室结逆传---逆向型AVRT---激动首先经过旁道，然后在心肌里缓慢传导，后才经过房室结逆传，所以速度比较慢，从而导致宽QRS波心动过速。3）心电图上可见RPPR3.房内折返性心动过速房内折返性心动过速要求一个存在单向阻滞的慢径的折返环路，接近50%的患者存在器质性心脏病的证据，特别是先天性心脏病患者行心脏手术后容易形成围绕器质性病变的疤痕组织，如切口缝合线。4.多灶性房速（MAT）要点：1）通常为自律性房速，其特征为P波形态多种多样，心率在100-130次/分，2）通常与呼吸道疾病和充血性心衰有关，通常患者存在缺氧，洋地黄中毒、茶碱中毒、低钾、低镁、低钠等可加重MAT。3）虽然MAT不常见，但在危重病患者中相对常见。4）治疗通常要去除诱因，维拉帕米和BB可控制心房和心室频率，补钾和补镁有帮助，可达龙对转复窦率有用，MAT对电除颤无效。5.窦房结折返性心动过速发生在窦房结或结周心房组织，其P波形态接近窦性P波形态，通常130-140次/分。第二讲：抗心律失常药物和治疗目标1.室上速急性发作的处理：阵发性室上速绝大多数为旁道参与的房室折返性心动过速及慢-快型房室交界区折返性心动过速，这些患者一般不伴有器质性心脏病，射频消融已成为有效的根治办法。终止发作除可以应用刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法及同步电复律外，药物治疗可选用：①维拉帕米静脉注入，方法：5～10mg用5～10分钟静脉注射完成，如无效，15分钟后可重复5mg，5分钟注射完毕；②普罗帕酮缓慢静脉注入，方法：1～2mg/kg，以10mg/分钟速度静脉注射，单次最大剂量不超过140mg；③腺苷或三磷酸腺苷静脉快速注入，方法：3～6mg在2秒内注入，2分钟后无效可再次用6～12mg在2秒内注入；腺苷的副作用（潮红、气急、胸痛）较常见，但多为一过性（1～2min内消失）。室上这终止后常见短暂的窦性心动过缓和室性早搏。因此对有窦缓或房室阻滞者慎用。由于腺苷的作用时间短，因此对血流动力学几无影响，较少引起低血压。其引起的心动过缓对阿托品无效，用茶碱有效。④毛花苷C静脉注射，起效慢，现已少用；⑤地尔硫卓或胺碘酮可考虑应用，但终止有效率不高，胺碘酮可用于器质性心脏病、心功能不全的患者，用法：150mg在10分钟注入，10～15分钟后如无效可重复应用，随后可1～1.5mg/min静滴6小时，后根据病情可逐渐减为0.5mg/min，24小时一般不超过1.2g，最大可达2.2g。其中维拉帕米、普罗帕酮对有器质性心脏病、心功能不全、基本心律有缓慢心律失常的患者慎用。2.房室结折返性心动过速中，Ic类药物、氨碘酮、B-阻滞剂、钙拮抗剂对快径和慢径都有作用，能减慢它们的传导，而腺苷和洋地黄类药对慢径有效，对快径无效，见下图：3.治疗目标：下图可见各种心律失常的治疗目标和部分治疗用药，可见多子波折返，如房扑、房颤，应减少折返波数量，单环折返，包括房室结折返和房室折返，应阻断折返自律性增加的应该增加心律失常发生的阈值4.治疗阵发性室上速时心率对治疗药物（腺苷和维拉帕米）的影响：可见维拉帕米在心率175次/分以下时效果较腺苷好，而超过175次/分时腺苷好。第三讲：阵发性室上速治疗流程目前阵发性室上速的处理中首选用腺苷，其可终止90%的AVNRT和AVRT患者，对窦房结折返性心动过速亦有效当腺苷应用无效时，可选用维拉帕米，当用维拉帕米时出现房室传导阻滞而心律失常未终止，那么提示为房性心动过速自律性兴奋过高的心律失常通常难于用药物终止，可用B阻滞剂减慢房率，但罕有恢复窦律。处理阵发性室上速，我们要看其QRS波是窄还是宽，如果是宽的，那么应用维拉帕米、腺苷、B阻滞剂、洋地黄类药要慎重，如果是窄的，那么无论是房室结折返性心动过速还是房室折返性心动过速（预激），都可以应用维拉帕米下图为2006年发表在《新英格兰杂志》里的一篇：SupraventricularTachycardia其中提到的一个急性发作时的处理流程：第四讲：预激综合征伴房颤预激综合症可以出现各种类型的心律失常，如：房室折返性心动过速、房颤、房扑、室颤等，但其发生率并不高，大约在1%-2%/年之间。来源于文献：1.FitzsimmonsPJ,McWhirterPD,PetersonDW,KruyerWB.thenaturalhistoryofWolff-Parkinson-Whitesyndromein228militaryaviators:along-termfollow-upof22years.AmHeartJ2001;142:530.2.LeitchJW,KleinGJ,YeeR.PrognosticvalueofelectrophysiologictestinginasymptomaticpatientswithWolff-Parkinson-Whitepattern.Circulation1990;82:1718.而这些心律失常中最常见的是房室折返性心动过速，在80%左右，其中顺向型房室折返（窄QRS）占90%左右，逆向型占10%左右。在这些心律失常中房颤的发生也是相对比较多的，文献上报道占预激综合症发生心律失常的15%-30%左右，证据来源：1.PapponeC,SantinelliV,RosanioS,etal.UsefulnessofinvasiveelectrophysiologictestingtostratifytheriskofarrhythmiceventsinasymptomaticpatientswithWolff-Parkinson-Whitepattern.Resultsfromalargeprospectivelong-termfollow-upstudy.JAmCollCardiol2003;41:239.2.WellensHJJ,DufferD:Wolff-ParkinsomWhitesyndromeandatrialfibrillation:RelationbetweenrefractoryperiodofAPandventricularrateduringatrialfibrillation.AmJCardiol34:1974:777-782我想心房纤颤是比较容易诊断的，主要是明确是否存在WPW，有时鉴别起来比较困难，主要是要注意心率的快慢，心率呈极速状态如在250次/分左右要注意是否存在WPW但要注意心房纤颤患者并不是所有的宽QRS波心动过速都是WPW并AF，当然如果不能诊断，那么可按宽QRS波心房纤颤处理，心电图鉴别要点：-----WPW并AF----------------------------非WPW并AF-----------QRS波宽（0.12s）。---------------------QRS波可以增宽或是窄的由于旁道的前向不应期比房室结更短，------由于房室结的保护作用，心率通常相对慢所以容许更快速的心率通过，所以----------心律绝对不齐心率通常更快，通常在250次/分或更快。心律绝对不齐QRS波形形态不一可出现室颤-----------------------------不会出现室颤当然有既往的心电图作参考更容易鉴别。治疗方面指南推荐：ACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation（三）房颤伴WPW预激综合症患者的治疗Ⅰ类建议1．房颤伴WPW预激综合症有症状的患者，建议对旁道进行射频消融，特别是由于快速心室率导致晕厥或旁道不应期短的患者。（B）2．前向传导，旁道不应期短的房颤伴WPW预激综合症患者，房颤发作时心室率极快伴血流动力学不稳定，为预防室颤，建议直流电复律。（B）3．房颤伴WPW预激综合症患者，房颤发作时若血流动力学稳定且心电图QRS波群赠宽（≥120ms）或预激动的心室率很快，建议静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特。（C）Ⅱa类建议房颤伴WPW预激综合症患者，房颤发作时经旁道传导的心室率极快的患者，静脉应用氟卡尼或直流电复律。（B）Ⅱb类建议房颤伴WPW预激综合症患者，房颤发作经旁道传导时若血流动力学稳定，可以静脉应用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。（B）Ⅲ类建议房颤伴WPW预激综合症患者，房颤发作时若存在心室预激动，不建议静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂。（B）从指南看对于除颤和射频消融治疗的证据相对比较足，相信大家都没有异议！药物方面的证据级别都不是很高，就像159262战友说的级别最高的普鲁卡因胺也是专家建议的。从我国的实际出发，普鲁卡因胺、伊布利特和胺碘酮在我国可能相对常用一点，但相信在快速性宽QRS波心房纤颤中胺碘酮应用是最多的，并且我国大多数医院普鲁卡因胺、伊布利特没有药，而国内最多的药物就是心律平和胺碘酮，胺碘酮可能不少医院没有药物，并且其价格相对较高，只有心律平可以应用，在这种情况下，我想心律平就变成首选用药了。从指南可看出一线用药为普鲁卡因胺、伊布利特。胺碘酮为二线用药而不是首选用药,并且连IIa都排不上，只是IIb水平。这些药物在指南中并未列出参考文献，就是证据级别较高的普鲁卡因胺也只是理论性说明了一下，没有相关的参考文献。本身房颤伴WPW预激综合症的发生率不是太高，以及心电图的诊断有一定困难，所以这些患者的临床研究相对较少，从文献检索可看出大多数是个案报道，大型的多中心研究极少，所以要想得出那个药物比较好的证据不容易。既然证据都不足，所以大家不要讨论那个要好与不好，对于胺碘酮和心律平，也没有头对头的大型的临床研究来证实那个药好。所以我觉得这时可根据你的临床经验和用药习惯，用那个药都行。但2006年发表在《新英格兰杂志》里的一篇：SupraventricularTachycardia发表的流程图（见上一节）里的房颤伴WPW的处理中未提到氨碘酮，只提到心律平。当然，这个时候我的个人的习惯还是相信氨碘酮....并且要注意：静脉用胺碘酮时其初始作用表现为迷走神经兴奋，从而能加速旁道传导GaitaF,GiustettoC,RiccardiR,etal:Wolff-Parkinson-WhiteSyndrome.Identificationandmanagement,Drugs43;2:185-200当然心律平这个药物在我们国家并没有退出历史舞台，因为它的价钱相对便宜，在非器质性心律失常中安全性高，为广谱抗心律失常药物，所以在很多医院的医生用的比较多，而且有比较多经验，这些都是不容忽视的。有临床研究发现心律平治疗室上速的总死亡率接近0.3%。但要注意的是：对于这些快速性宽QRS波形心房纤颤的药物处理时，不论用胺碘酮还是用心律平，一定要有除颤仪保驾护航预激综合征出现心房颤动的发生机制：目前主要是认为波峰碰撞学说波峰碰撞可以产生三种结果：1.波峰碎裂2.波峰扭转3.激动终止波峰碰撞附近的心肌可以产生传导阻滞，导致