恶性胸腔积液的诊治

恶性胸腔积液的诊治山东省肿瘤医院宋恕平发病率：增高原因：癌症病人的增多生存期的延长恶性胸腔积液可占成人胸腔积液的1/2~1/3引起恶性胸腔积液的原发病肺癌—３８％～５２％乳腺癌—24％淋巴瘤—13％卵巢癌—4％。恶性胸腔积液的发病原因原发性：恶性胸膜间皮瘤间皮瘤分为局限性和弥漫性两大类。前者为良性，后者多为恶性。国外报告与石棉有关，国内少见。一组310例分析，肯定有石棉接触史的仅9例，占2.9％。在恶性胸水中，由恶性间皮瘤引起者约占1.46％～10％不等。继发性：即由各种癌症引起的胸水，多数是在癌症晚期发生。但也有部分病人是胸水为首发症状。对这类病人，积极寻找其原发灶是必需的。当然也不排除经多方检查而无果者。男性原发灶最多见的部位为肺。女性，原发灶最多见的部位为乳腺。恶性胸水的机制毛细血管壁通透性增加；纵隔淋巴结肿大致淋巴、血液回流受阻；放疗后肺纤维化致淋巴、血液回流受阻；肿瘤细胞分泌或释放蛋白因子；病变胸膜血管内皮细胞生长因子（VEGF）分泌明显增加。诊断一、病史既往的肿瘤病史对诊断恶性胸腔积液至为重要，特别是肿瘤的晚期病人。对以胸水为首发症状的，诊断困难。首先要考虑有否良性可能，注意结核病史、心脏病史、肾脏病史、肝脏病史。对恶性的胸水，要追问有无恶性肿瘤的既往史。二、影像学诊断X光平片液体量少时，X线不易显示。液体增加时，可见有肋膈角变钝，此时约175～525ml液体。当液体增至1500ml时，半侧胸腔显示模糊，全肺野均匀密度增高，肋间隙变窄。CT可检出小量积液，同时还能发现肺内或胸膜上小的病灶。如5mm大小的胸膜结节亦可被CT所发现。可根据CT值判断液体性质，漏出液为10Hu，脓液为30Hu，血液为60～80Hu。但不能鉴定良恶性胸腔积液。MRI对诊断胸腔积液MRI不如CT好，这是由于MRI扫描时间长于CT，患者往往不能长时间屏气而出现呼吸伪影干扰。超声波一般认为超声波诊断胸腔积液的准确性优于X线检查，可测定肋膈角少量积液（100ml）和微量积液（50ml），还可鉴别积液、胸膜肥厚或两者兼有。B超优于A超，它可以正确定位，了解进针深度、胸膜厚度。胸水的化验检查常规检查：血性胸腔积液55%符合恶性胸腔积液，而恶性胸腔积液中血性者占50%～85%。恶性胸腔积液的细胞分类中，以淋巴细胞为主，约占45%。乳糜性胸腔积液，如为恶性，常见于恶性淋巴瘤。酶学检查o溶菌酶是一种低分子量、不耐热的碱性蛋白质。该酶广泛存在于体内各组织体液和分泌液中。有报告显示96%结核性胸腔积液该酶增高，而87%的恶性胸腔积液时该酶降低。若胸腔积液该酶≤10mg/L时，93.3%为恶性，而20mg/L时，94.1%为结核性。o乳酸脱氢酶（LDH）在恶性胸腔积液时该酶可以升高，特别是当积液中的LDH与血清LDH比值3时，可考虑为恶性胸腔积液。o腺苷脱氨酶（ADA)如果胸腔积液的ADA与血清ADA比值1.0时，支持恶性胸腔积液的诊断。细胞学检查依靠胸腔积液本身来诊断恶性胸腔积液，唯一明确的证据是找到恶性肿瘤细胞。胸水中恶性癌细胞的检出率在38%~82%之间。假阴性的原因：1.送检标本量少；2.放置时间过长；3.送检次数太少；4.以往胸腔用过化疗；5.送检的标本中肿瘤细胞过少；胸膜活检可直接了解胸膜病变性质，鉴别良恶性疾病；胸腔积液怀疑恶性，三次细胞学检查尚不能确诊者，建议做此检查；胸膜活检阳性率为39%~75%，低于细胞学检查阳性率，因30%病人是壁层受累；并发症的发生率为0.6%~8.4%，主要为气胸、出血、疼痛休克。胸腔镜检查•对不能确诊或高度怀疑为恶性胸腔积液的患者可行胸腔镜检查，诊断率93%~97%。•可以发现患侧胸膜腔内病变情况。•近年更有纤维胸腔镜用于临床，操作简便，手术刀口小，并发症少，视野范围大。•禁忌症：广泛胸膜粘连、剧烈咳嗽、严重心肺功能不全、出血倾向、肺大泡等。鉴别诊断最常需要和恶性胸腔积液鉴别的是结核性胸腔积液病史不同症状不同查体不同恶性胸水结核性胸水外观血性草黄色ＰＨ＞7.4＜7.3ＣＥＡ＞10-12ng/ml＜10-12ng/ml细菌癌细胞结核菌细胞分类红细胞＞10万／mm3淋巴细胞为主生长速度大量、迅速少量、较慢恶性胸水与结核性胸水的鉴别诊断治疗原发病的治疗胸膜间皮瘤的治疗单药的疗效药物例数有效例数有效率（%）ADM1642918CTX14428DDP49510DTIC41255-Fu28414VDS3713含阿霉素的联合方案疗效联合方案总例数有效例数有效率（%）ADM+DDP29729ADM+DTIC8450ADM+CTX+VCR15533ADM+CTX+DTIC8167胸膜腔的局部治疗由于胸膜的屏障作用，全身化疗对胸水的控制效果并不十分理想，为了有效的控制胸水，多采用胸腔内局部用药的方法。恶性胸腔积液的局部治疗较全身治疗有以下几个特点：①见效快；②疗效高；③适应症广；④全身毒性小；⑤局部治疗可为全身治疗创造条件。常用的局部治疗恶性胸腔积液的方法有以下几种：胸腔穿刺抽液并胸腔内药物治疗；胸腔闭式引流并胸腔内药物治疗；手术治疗，包括胸膜剥除术和冷冻与电灼术；放射治疗，包括半胸大野照射、移动条野照射和胸腔内照射。胸腔穿刺抽液优点：简便易行，可反复进行。缺点：费时、费力，易造成胸液贮留过多，药物被稀释，浓度不够;同时容易形成网格状包裹积液。对于恶性胸腔积液患者，胸腔穿刺抽液量不应以多少为限度。而主要应以患者在抽液过程中的自我感觉为观察指标来指导抽液量。若患者在胸腔抽液过程中出现心慌、气急、胸闷、出汗及刺激性咳嗽等症状，应立即停止抽液，并迅速注入已备好的药物结束胸腔穿刺。胸腔置管持续引流其优点是：①引流通畅、彻底：大量胸水可在术中基本吸净，避免了多次穿刺引致的感染、气胸及网格状包裹积液的发生；②在胸水基本消失情况下，使胸膜腔内注入的药物能达到有效的浓度，控制胸水复发及抑制癌细胞的生存；③缓慢排液不易引起复张后肺水肿，病人易于接受。④穿刺部位不宜出现肿瘤种植。胸腔置管持续引流拔管指征：胸水24小时引流量少于100ml，胸片示肺膨胀时，即可拔除胸腔引流管。胸腔内热物理疗法热能杀伤肿瘤细胞，且其热敏感性高于正常细胞2倍。据此研究设计的一种只对胸水、胸膜甚至胸腔内肿瘤细胞进行直接热杀伤的治疗方法。该方法利用提高热温度和热作用时间可成倍杀伤的双相潜力因素，以达到控制胸水的目的。方法：经胸腔引流管缓慢排出部分胸水后，重复地将一定量（500ml~2000ml）加热至45℃~48℃的生理盐水，用重力法灌注胸腔后排出，等病人适应后，保留末次灌注1~2小时，让病人做多方向体位翻转，通过灌注温水调节胸腔内温度在42.5℃~44℃，最后将胸水全部排出（引流管保留）。每天一次，连续3天为1个周期，连续3周为一个疗程，此间，可在某次热疗后，胸腔内保留少量灌注液，按计划注入化疗药物。完全缓解率43%，总有效率96%。双路化疗即胸腔和静脉双途径化疗；胸腔内用药多为顺铂；静脉用药：NVB、CTX、IFO、VDS等；有效率：68.2~90%。胸腔局部用药可有高浓度，比全身用药要高2.5~8倍。血浆药物半衰期延长9倍，可较好的发挥杀伤癌细胞的作用。化学刺激作用，使胸膜发生粘连，胸膜强闭塞。向胸腔内注入的药物主要有四大类：抗癌药物硬化剂免疫制剂其他类的药物抗癌药物许多抗癌药物均可以用于胸腔内注入，如DDP、5-FU、MMC、CBDCA、ADM、DTIC、BLM、MTX、THP等。1.DDP：是目前临床上应用最多的一般用量40~80mg/次亦可用大剂量80~100mg/m2，但应水化和利尿双路化疗DDP胸腔内注射与局部放疗相结合DDP腔内注射联合热疗：用法：胸腔内灌注DDP80~90mg/次，然后用微波辐射器置于胸腔，温度控制在41~43℃之间，40~60分钟/次,每周2次。有效率：88.0%，单用DDP为60%。2.5-FU：是最早用于治疗胸腔积液的药物，每次用量为500mg~2000mg，其有效率一般在38%~66%左右。3.ADM：为蒽环类药物，体内代谢后主要由胆汁中排泄。用于胸腔内注射的机理：局部抗癌作用，为化学刺激作用。每次用量为10mg~100mg，有效率39.5%~86.1%。4.MMC：亦为常用于治疗恶性胸腔积液的药物，每次用量为6mg~15mg，溶于生理盐水30ml~60ml，胸腔内注入，每周1~2次。其有效率在21%左右。5.BLM：属碱性糖肽类抗生素类。每次用量为15mg~120mg，老年人应小于40mg/次，溶于生理盐水10~60ml中，腔内注射，每周1~2次。用药后70%的患者可有发热反应，可于注药前用消炎痛25mg。BLM治疗胸腔积液的有效率63%~70%之间。6.Vp-16：为抗癌谱较广的一种抗癌药物，其量为100mg~300mg/次，溶于生理盐水20ml~40ml，每周一次。其有效率为77%～90%。7.VCR：为从植物长春花中提出来一种生物碱。用法为：每次1mg～3mg溶于生理盐水10ml~30ml，腔内注射，每周1～2次，有效率为87%。用法为：300mg~400mg/m2/次，溶于5%葡萄糖30ml~40ml中，腔内注射，每周1～2次，有效率可达62.5%。8.CBP：是第二代铂类抗癌药胸膜硬化剂目的：是使胸膜腔广泛粘连消失，以控制胸腔积液的形成注入硬化剂前，最好尽量排净胸腔内积液药物：四环素、滑石粉、阿的平、氯奎1.阿霉素有局部抗癌作用，同时亦可通过化学刺激作用，使胸膜增厚或粘连。用法：每次10~100mg，溶于10~100ml注射用水中，每7~21天一次。有效率为39.5%~86.1%。2.四环素1972年始用于临床。报告的有效率为42%～95%。可预防胸腔内感染，使用方便又经济。主要副作用为轻度发热和胸痛。该药具有刺激和破坏胸膜腔壁层及脏层胸膜的间皮细胞的作用，增加胸膜毛细血管渗透性，使胸膜纤维化，用量为7mg~35mg/Kg/次。3.强力霉素胸水基本消失后，将强力霉素500~1000mg加入生理盐水30~50ml注入胸腔。用药前可先用200~400mg利多卡因预防胸痛。有报道，27例中有21例用该方法后短期内无胸水再生。23例缓解期超过1个月。15例长期随访未再发生胸水。4.滑石粉为一硅酸盐，注入胸腔内能引起强烈的胸膜炎性反应，从而使胸膜腔粘连、闭合，每次用量为2g~5g，其有效率为83%～100%。局部应用副作用较严重，如发热、胸痛、呼吸困难、脓胸等。为减轻疼痛，常需在全麻下进行。有作者指出该疗法死亡率为5%～11%。该方法现已少用。南京胸科医院采用胸腔镜下喷洒滑石粉治疗恶性胸水30例，胸膜固定有效率93.75%，影像学证实胸水持续消失者28例，复发2例。方法：局麻切开皮肤，插入胸腔镜，尽量抽尽胸水，先喷洒1%的利多卡因，再用喷粉器将经高压灭菌消毒的滑石粉3克均匀喷入胸膜腔。毒副反应：短期的发热、胸痛。免疫制剂通过以下四个环节发挥生物反应作用来控制恶性胸腔积液：①激活巨噬细胞或中性粒细胞；②诱导NK细胞（自然杀伤细胞）活化；③诱导T细胞的分化增殖；④通过产生各种细胞因子，进一步活化细胞毒活性细胞。为一类常用的胸腔内用药，它无明显的骨髓抑制及肝、肾功能损伤，不影响全身化疗。1.短小棒状杆菌（CP)：是一种用甲醛灭活的厌氧棒状杆菌菌苗，除起硬化剂作用外，还可引起胸腔积液中淋巴细胞DNA合成增加，能激活巨噬细胞吞噬和破坏肿瘤细胞。用量7～14mg/次，每周一次。疗效为42%～100%。2.佳代胞：是由济南假单孢菌经培养后灭活制成，对免疫系统有促进作用。用量：2～6ml/次，每周一次。该药的主要副作用为发热，发生率可达80%~100%，体温在37~39℃，70%以上的患者发热在一周内恢复，为防治发热，可在用药前半小时服用消炎痛25mg或消炎痛栓50～100mg。3.IL-2:1987年首先用于治疗恶性胸腔积液。每次用量各作者报导悬殊很大，一般认为较大计量效果较好。有效率多在