崩漏诊疗方案

崩漏的中医诊疗方案妇女不在行经期间，阴道大量出血，或持续下血，淋漓不断者，称为“崩漏”，亦称“崩中漏下”。一般以来势急、出血量多的称“崩”；出血量少或淋漓不净的为“漏”。崩与漏的临床表现虽然不同，但其发病机理则一，在疾病发生、发展的过程中，常可互相转化。崩漏是多种妇科疾病所表现的共有症状，如：功能性子宫出血、女性生殖器炎症、肿瘤等所出现的阴道出血，都属崩漏范畴。【病因病机】本病发生的主要机理，是由冲任损伤，不能制约经血所致。如《诸病源候论》说：“崩中之状，是伤损冲任之脉。冲任之脉，皆起于胞中，为经络之海，劳伤过度，冲任气虚，不能约制经血·”引起冲任损伤的原因，以血热、血瘀、脾虚三型为多见。一、血热素体阳盛，或感热邪，或过食辛辣助阳之品，或情绪过激，肝火内炽，热伤冲任，迫血妄行，致成崩漏。如《素问·痿论》曰：“悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发则心下崩，数溲血也。”二、血瘀经期产后，余血未尽，或挟外感，或挟内伤，瘀血内阻，恶血不去，新血不得归经，而致崩漏。三、脾虚素体脾虚，或忧思不解，或饮食劳倦，损伤脾气，气虚下陷，统摄无权，冲任不固，致成崩漏。四、肾虚素体肾气不足，或因早婚、房劳、多产伤肾，以致封藏不固，冲任失摄，成为崩漏。肾虚又有肾阴虚、肾阳虚、以及肾中阴阳俱虚的不同机理。（一）肾阴虚者，为元阴不足，虚火妄动，精血失守。（二）肾阳虚者，乃命门火衰，不能蒸腾肾阴化生肾气，而使精血不固。（三）肾阴肾阳俱虚，为肾失封藏，气血不相维系，血随气下，而致崩漏。[诊断要点]1．病史：注意月经史、精神创伤史、孕产史，询问有无生殖器炎症和生殖器肿瘤病史，有无使用避孕药物、宫内节育器及输卵管结扎术史。2．症状：月经周期紊乱，出血时间长短不定，有时持续数日以致数十日不等，血量时多时少，出血常发生在短期停经之后，或伴白带增多、不孕、徵瘕等证候。3．检查：⑴妇科检查：功能失调性子宫出血患者，无明显器质性病变发现；生殖器炎症者，可有炎症体征；妇科肿瘤者，可有子宫增大，质硬或形态的改变，或附件有囊性或实性包块。⑵实验室检查：卵巢功能测定对功能失调性子宫出血的诊断有参考意义；甲胎蛋白、碱性磷酸酶、红细胞沉降率等测定对卵巢恶性病变的诊断有帮助。⑶其他检查：盆腔B超扫描对子宫及附件的器质性病变有诊断意义，子宫颈赘生物、宫颈刮片查癌细胞以及子宫内膜活组织检查有助于宫颈息肉、生殖道炎症或肿瘤的诊断。[鉴别诊断]应与月经不调、某些出血性妊娠、生殖道外伤及内科血证鉴别。【辨证论治】崩漏发病缓急不同，出血新久各异，应本“急则治其标，缓则治其本”的原则，掌握塞流、澄源、复旧三法，随证运用。塞流，即是止血，用于崩症大出血时，如不迅速止血，就会造成脱症。但止血方法，又须视其寒、热、虚、实，分别施治，不可专事止涩。澄源，就是求因，即澄清本源的意思。乃治疗崩漏的重要一环，必须详审，切忌不问原因，概投寒凉或温补之剂，以犯虚虚实实之戒。复旧，即是固本，为调理善后之法。固本的含义有两方面：一为先天，一为后天。因经病之由，其本在肾。若出血既久，气血两虚，此时重在调理脾胃以固后天之本，取其后天以养先天之义。若失血伤精后，肾元大亏，不能温运脾阳者，此时则重在补先天以助后天，使本固血充，则经自调。一、血热主要证候：阴道突然大量下血，或淋漓日久，血色深红，口干喜饮，头晕面赤，烦躁不寐，舌质红，苔黄，脉滑数。证候分析：热盛于内，迫血妄行，故出血量多，血色深红。热邪内炽，津液耗损，故口干喜饮。热邪上扰，则头晕面赤，烦躁不寐。舌质红，苔黄，脉滑数，均为内热炽盛之象。治疗原则：清热凉血，固经涩血。方药举外．清热固经汤（《简明中医妇科学＞）加沙参、麦冬。生地地骨皮炙龟板牡砺粉阿胶黄芩藕节棕榈炭甘草炒山桅地榆方中黄芩山桅地榆清热凉血。生地、地骨皮、沙参、麦冬清热养阴，使热去而不伤津。阿胶养血止血。龟板、牡砺育阴潜阳。棕榈炭收敛止血。优化：如证见胸胁胀痛,心烦易怒,时欲叹息,脉弦数等证,则为肝经火炽,治宜平肝清热,佐以止血.宜用丹栀逍遥散(当归、白芍、柴胡、白术、茯苓、甘草、丹皮、山栀、煨姜、薄荷叶)去煨姜，加益母草、炒蒲黄、血余炭，以止血活血调经。二、血瘀主要证候：出血淋漓不断，或突然下血量多，挟有瘀块，小腹疼痛，拒按，瘀块排出后则疼痛减轻，舌质黯红或舌尖边有瘀点，脉沉涩或弦紧。证候分析：由于瘀血阻滞经脉，新血不守，血不循经，故见出血量多或淋漓不止。离经之血，蓄积胞宫而成血块，胞脉不通，故小腹疼痛拒按。血块排出，瘀滞稍通，故疼痛减轻。舌质黯红或舌尖边有瘀点，脉沉弦，均为瘀血阻滞之象。治疗原则：活血行瘀。方药举例：四物汤（《和剂局方》）合失笑散（《和剂局方》）加三七粉、茜草炭、阿胶珠。当归熟地川芎白芍生、炒蒲黄五灵脂方中四物养血活血。蒲黄、灵脂、三七化瘀止痛。茜草炭凉血化瘀止血。阿胶养血止血。全方为活血祛瘀、养血止血之剂。三、脾虚主要证候：暴崩下血，或淋漓不净，色淡质薄，面色晃白或虚浮，身体倦怠，四肢不温，气短懒言，胸闷纳呆，大便溏薄，苔薄润或腻，舌体胖嫩或有齿印，脉细弱或芤。证候分析：脾统血，脾虚则清阳下陷，统摄无权，冲任不固，故出血量多，或淋漓不净。脾气虚弱，血失温煦，故血色淡而质薄。中气不足则气短懒言，身体倦怠。脾阳不运，则四肢不温，面色晃白或虚浮，胸闷纳呆，大便塘薄。苔薄润或腻，舌体胖嫩，脉细弱或芤，均为脾虚血少之候。治疗原则：益气固本，养血止血。方药举例：固本止崩汤（《傅青主女科》）去当归，加升麻、山药。熟地白术黄芪当归黑姜人参方中参、芪、白术益气固经摄血。熟地养血滋阴。黑姜温中止血。当归活血，走而不守，不宜用。加升麻，山药以助参、芪益气升提之力。全方重在益气举陷，固本止血。四、肾虚（一）肾阴虚主要证候：出血量少或淋漓不断，色鲜红，头晕耳鸣，五心烦热，失眠盗汗，腰膝竣软。舌质红，少苔或无苔，脉细数无力。证候分析：肾主藏精，肾阴不足，冲任失调，故出血量少或淋漓不断。阴虚生内热，血为热灼，故血色鲜红。阴虚不能敛阳，阳浮于外，则见五心烦热，失眠盗汗。肾精不足，则腰膝疲软，头晕耳鸣。舌红，少苔或无苔，脉细数，均为肾阴亏损之象。治疗原则：滋肾固阴。方药举例：左归丸（《景岳全书》）去川牛膝，加女贞子、旱莲草。熟地山药枸杞山茱萸菟丝子鹿角胶龟板胶川牛膝方中熟地、龟胶、女贞子、早莲草滋肾养阴、除虚热。山药、枸杞、山茱萸、菟丝子补肝肾，涩精气。鹿胶补肾填精，取其阴中有阳之义。优化：因川牛膝有活血引血下行之弊，故不宜用。（二）肾阳虚主要证候：出血量多或淋漓不断，色淡红，精神萎靡，头目虚眩，畏寒肢冷，面色晦黯，尿频而长，大便塘薄，舌淡，苔薄白，脉沉细或微弱，尺脉尤甚。证候分析：肾阳不足，冲任不固，故出血量多，或淋漓不断而色淡红。阳气不充，则精神萎靡。阳气虚衰，失于温煦，则畏寒肢冷，面色晦黯。出血既久或量多，血少不能上荣，则头目虚眩。命门火衰，不能温化水液，故小便清长。肾虚不能温暖脾阳，脾失运化，故大便塘薄。舌淡，苔薄白，脉沉细或微弱，均为肾阳虚衰之象。治疗原则：温肾止血。方药举例：右归丸（《景岳全书》）去肉桂、当归，加黄芪、赤石脂、禹余粮。熟地山药山茱萸枸杞杜仲菟丝子鹿角胶附子当归肉桂方中熟地、山茱萸、枸杞补肾养血。山药、黄芪健脾益气。附子、杜仲、菟丝子、鹿角胶温补肾阳。禹余粮、赤石脂温肾固涩止血。优化：肉桂虽能温中补阳，但可通经行血，当归活血，故二药宜除去。若出血较多，色黯红，有血块，小腹疼甚者，可酌加乳香、没药、五灵脂以活血化痪止痛。如阴阳俱虚者，可综合上述两法，灵活运用。【特色疗法】一、救脱若血崩出现虚脱时，可立即针刺人中、合谷、百会（灸）。并急煎独参汤（《景岳全书）)）。若出现四肢厥逆，脉微欲绝等证时，可用参附汤（《妇人良方大全》）加炮姜炭。人参（高丽参或吉林参），煎水饮服。人参附子，煎水灌服。或用参麦针或参附针静注或静滴。二、止血（一）药物止血1．仙鹤草、血见愁、旱莲草各30克，水煎服，一日三次。2．雉子筵浸膏片，每片0.2克，口服，每次0.4~0.6克，一日三次。（二）针灸止血1．断红穴：二、三掌骨之间，指端下一寸，先针后灸，留针20分钟。有减少血量的作用。2．体针：神厥、隐白，艾灸20分钟，一般10分钟后，血量即可减少。3．耳针：子宫穴、内分泌、皮质下针刺，留针15~20分钟。[调护]1.注意休息，饮食宜清淡富营养。保持睡眠。2.监测血压，注意阴道流血情况。3.消除恐惧，稳定情绪，预防感冒4.注意会阴部清洁干燥。5.禁止性生活。[难点分析]若大量出血而致休克，必须抢救休克，需输血的要及时输血，中成药可用参麦针、参附针、三七粉。[疗效评价]2010年中医辨证治疗崩漏（功能性子宫出血）68例，有效率100%，治愈率100%。