教学查房急性心肌梗死

急诊科查房EmergencyDepartmentRounds急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction（AMI）宋玲莉1.掌握急性心肌梗死的临床表现。2.掌握急性心肌梗死的诊断。3.熟悉急性心肌梗死的处理原则。4.培养同学们的临床诊断思路。授课目的和要求病例一、病人资料（PatientInformation）二、主要病情（Themaincondition）三、辅助检查（Auxiliaryexaminatio)四、治疗经过（Treatmentcourse）五、治疗评价（Treatmentevaluation）一、病人资料（PatientInformation）科室：急诊科床号：EICU-9床姓名：曲**性别：男年龄：61岁民族：汉住院号：962614主要病情（Themaincondition）主诉：上腹痛2.5小时，突发神志不清1小时。现病史：患者于2.5小时前晚饭后诉上腹疼痛不适，为持续紧缩样钝痛，程度剧烈，周身出汗，伴有胸闷、恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物，呕吐后未好转，未诉头痛胸痛，无远处放散，无转移性右下腹痛，于家中自行口服“奥美拉唑、阿莫西林、654-2”等药物，无缓解，于1小时前来我院，于急诊突发意识不清，心电监护示“心室颤动”，立即给予“胸外心脏按压”，“非同步电除颤”、“气管插管”人工辅助通气、反复静脉注射“胺碘酮、艾司洛尔、利多卡因”等药物心肺复苏，持续抢救30分钟后心跳恢复，急查心电图提示“急性下壁心肌梗死”，急症收入院拟行“介入治疗”；患者自发病后无发热寒战，无出血黄染，未进食水，无二便失禁。阴性鉴别诊断主要病情（Themaincondition）既往史：高血压病史10余年，最高血压140/110mmHg,未规律服用降压药物治疗，诉近期查体血压不高，具体不详；“慢性非萎缩性胃炎”病史10余年，间断口服“奥美拉唑”治疗，6天前行“结肠息肉切除术”，术后无腹胀、便血等异常；吸烟20余年，约1-2支/天，偶饮酒，无冶游史。婚育史：结婚40年，育有2女，配偶及女儿体健。家族史：父母健在，父亲有“心绞痛”病史，4个妹妹均体健。辅助检查（Auxiliaryexamination)辅助检查（Auxiliaryexamination)辅助检查（Auxiliaryexamination)辅助检查（Auxiliaryexamination）辅助检查（Auxiliaryexamination）初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁ST段抬高型心肌梗死KillipI级；2.心肺复苏术后；3.高血压病3级（极高危）；4.慢性非萎缩性胃炎；5.结肠息肉术后。治疗经过（Treatmentcourse）治疗经过（Treatmentcourse）1.内科护理常规，特级护理，禁饮食，重症护理，心电监护，监测血压、心率、呼吸机辅助呼吸，保持大小便通畅；2.入院后完善相关辅助检查：心电图、心脏超声、血尿大便常规、凝血功能、血生化、心肌三项、BNP等辅助检查；3.入院拟急诊行冠脉造影+PCI血管再通治疗，充分向患者家属告知病情风险及手术风险，同意急诊PCI治疗，阿司匹林、替格瑞洛、替罗非班抗血小板聚集，血塞通改善循环，艾司洛尔控制心室率，泮托拉唑保护胃黏膜等治疗。治疗经过（Treatmentcourse）22:50-23:25急诊在局麻下行冠脉造影术+支架植入术。冠脉造影示：冠脉呈右优势型，LM正常，LAD开口正常，近段可见钙化影，管腔边缘不规则，血流TIMI3级；LCX开口正常，管腔边缘不规则，血流TIMI3级；RCA开口正常，第一转折后急性闭塞，血流TIMI0级。于右冠植入Firebird24.0mm×29mm支架1枚。术中诊断：冠脉单支病变（RCA），术后予替罗非班抗栓，调脂，水化等治疗。五、治疗评价（Treatmentevaluation）1.患者现无胸痛及腹痛，无胸闷；2.患者现大便正常，潜血阳性，注意复查；3.心脏彩超示左室下壁运动幅度及收缩期增厚率消失，EF48%（6月15日）；4.心电图示III,AVT出现Q波，下壁导联T波倒置（6月16日）；心肌酶示CK-MB40.7U/L(6月16日)。心肌梗死（myocardialinfarction，MI）定义：心肌缺血性坏死；在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。新定义：缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死。病史采集要求病史：疼痛部位、性质、程度？放射？持续时间？诱发与缓解因素？救治过程查体生命体征心肺听诊*腹部检查病例特点M，61y，70kgAcuteonsetMainsymptoms：abodominalpainfor2.5hMainsigns诊断从3+2模式转变为1+1模式传统3+2模式1.缺血性胸痛的病史；2.心电图演变；3.心肌损伤标志物动态演变三条符合两条符合急性心肌梗死诊断。诊断1+1模式第一个1：有典型心肌损伤标志物的动态演变第二个1:下列4条满足1条1.心肌缺血症状；2.影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常；3.ST段抬高或压低或出现新的左束支阻滞；4.出现病理性Q波。警惕症状不典型心肌梗死无痛性心梗以脑循环障碍为主要表现的心梗以休克和急性左心衰为主要表现者中老年人以胃肠道症状为主要表现的下壁心梗以心律失常为主要表现的心梗以牙痛、咽痛为主要表现的心梗分类旧分类：Q波性和非Q波性；新分类：STEMI和NSTEMI。血流动力学变化：左心室舒张和收缩功能障碍所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）：心壁变薄、体积增大、形状改变、对心室的收缩效应及电活动均有持续不断的影响。泵衰竭（Killip分级）：Ⅰ级无明显心衰Ⅱ级左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ级有急性肺水肿Ⅳ级有心源性休克病理生理先兆以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出。症状1.疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效；2.全身症状:大汗，发热、心动过速；3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛；4.心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞；5.低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致；6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺水肿。临床表现体征心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音。血压:一般都降低，且可能不再恢复。其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。心电图表现ST段抬高的传统标准V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mvST段抬高的新标准V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他导联(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相邻的两个导联出现。心电图表现病理性Q波传统标准时限≥40ms振幅≥同导联的1/4R波病理性Q波新标准时限≥30ms振幅≥1mm定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波下壁——ⅡⅢaVF侧壁——ⅠaVLV6前壁——V2-4前间壁——V1-3广泛前壁—V1-5正后壁——V7-9右室——V3R-5R一般化验检查白细胞血沉血清心肌坏死标记物MYO肌红蛋白CK-MB肌酸激酶同功酶TnI/TnT肌钙蛋白I/T血清心肌酶含量增高CK肌酸激酶AST/GOT天门冬酸氨基转移酶LDH乳酸脱氢酶实验室检查尽快恢复心肌的血液灌注；保护和维持心脏功能；挽救濒死的心肌，防止梗死扩大。心肌梗死治疗原则监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理解除疼痛：度冷丁/吗啡；硝酸制剂心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛再灌注疗法：是一种积极的治疗措施。消除心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭心肌梗死的再灌注治疗ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG介入治疗发病时间在12小时以内，伴心源性休克者可延长到18-36小时；Door-to-ballon在90min；直接PCI,补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI。溶栓治疗时间窗口起病时间＜12小时，最佳时间＜6小时。溶栓时间越早，冠脉再通率越高。1）适应症：①病后12h内，相邻两个导联ST段抬高≥0.1mv，年龄≤75岁。②发病虽超过12h（6～18h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。③年龄虽75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者。2）禁忌症①活动性内出血和出血倾向。②怀疑主动脉夹层。③长时间或创伤性心肺复苏。④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史。⑤孕妇。⑥活动性消化性溃疡。⑦血压200/120mmHg。⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病。冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失；②2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位；③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内；④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）；⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）。消除心律失常必须及时消除，以免引起猝死VT（Ventrivulartachacardia）：胺碘酮立即ivVf（Ventrivularfibrillation）：非同步直流电除颤缓慢性心律失常:Atropine/起搏控制休克补液/升压药/IABP+PTCAorCABG治疗心力衰竭乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂1周，少见心包填塞—心室游离壁室间隔缺损—室间隔破裂栓塞心室壁瘤5%～20%，主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征表现为心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并发症心前区疼痛病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（ACS）持续ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高该患者就诊后应首先进行哪些检查，做哪些处置？心电图：最重要最迅速(10min)；动态监测强调18导联心电图，防止漏诊POCT诊断思路典型临床表现特征性心电图心肌损伤特异性标志物AMI思考问题1.冠心病的二级预防。2.常见抗血小板药物及机制。3.急诊PCI为什么选择替格瑞洛？二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：AAspirin抗血小板聚集（或氯吡格雷）Anti-anginals抗心绞痛硝酸类制剂BBetaloe预防心律失常，减轻心脏负荷等Bloodpressure控制好血压CCholesterol控制血脂水平Cigarette戒烟DDiet控制饮食Diabetes治疗糖尿病EEducation普及有关冠心病的教育（患者和家属）Exercise鼓励有计划、适当的运动锻炼抗血小板药物1.血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林；2.抑制ADP活化血小板：噻吩吡啶(氯吡格雷、普拉格雷)非噻吩吡啶类(替格瑞洛)3.磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫和西洛他唑；4.糖蛋白IIb/Ⅲa受体抑制剂：阿昔单抗和替罗非班）。谢谢！！！