沈阳市城镇职工基本医疗保险参保就医指南-中国科学院金属研

1沈阳市城镇职工基本医疗保险参保就医指南基本政策一、城镇职工基本医疗保险的参保范围有哪些？本市行政区域内的城镇国有、集体、股份制企业，外商投资、私营企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。二、参保单位如何办理参保缴费？用人单位应于每月20日前到所在市（区）医疗保险管理中心办理申报核定手续。用人单位及其职工个人应当缴纳的基本医疗保险费，按月缴纳，经医疗保险经办机构核定后，由市地方税务机关征收。三、城镇职工基本医疗保险的缴费基数和比例是多少？基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按在职职工上年工资总额的8.6％（含生育保险0.6%）、在职职工按本人上年工资收入的2％比例缴纳基本医疗保险费。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位从其工资中代扣代缴。四、基本医疗保险的缴费年限是如何规定的？参保职工缴纳基本医疗保险费的最低年限为满25年；缴足最低年限仍未达到法定退休年龄的职工应当继续缴纳基本医疗保险费。达到法定退休年龄未缴足最低年限的，必须以上年全市职工平均工资为基数，按照单位缴费比例一次性缴足基本医疗保险费，全部纳入统筹基金。2002年12月31日前符合国家规定的连续工龄视同缴费年限。五、参保人员从何时起开始享受医疗保险待遇？用人单位及其职工自缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费，医疗保险经办机构从次月起停止该单位参保人员的基本医疗保险待遇。欠费期间发生的医疗费由单位自行解决。六、个人账户是如何构成的？用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金设立统筹基金和个人医疗账户。个人账户的构成为：1、在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；2、用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费的划账部分；3、个人账户中的利息。七、用人单位缴费部分如何划入个人账户？用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，以在职职工本人上年月平均工资为划账基数，45周岁以下（含45周岁）按0.8％的比例计入，45周岁以上按1.5％的比例计入。退休人员以本人实际退休费作为划账基数，低于社会平均退休费的，以上年社会平均退休费作为划账基数。按照退休人员的实际年龄段制定划账比例，50周岁以下（含50周岁）为4.6％，51周岁至60周岁（含60周岁）为5.2％、61周岁至70周岁（含70周岁）为5.8％、71周岁以上为6.4％。2八、个人账户资金如何使用？个人账户资金可用于支付参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点药店购药的费用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。个人账户资金归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。九、基本医疗保险统筹基金支付范围是什么：参保人员按照规定比例报销的住院费用、规定范围内疾病门诊医疗费用、家庭病床医疗费用、门诊急诊抢救留院观察转住院（住院前留院观察5日内）及门诊急诊抢救期间死亡发生的医疗费用。基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为5.5万元。十、什么是大额医疗保险费？参加基本医疗保险的用人单位及其职工必须同时参加大额医疗费用补助保险。大额医疗费用补助保险费在单位首次参保和每年1月份一次性缴纳。目前，缴费标准为每人每年96元（含退休职工），其中单位与个人各承担48元。参保人员年累计由统筹基金支出的医疗费超过年最高支付限额时，大额医疗费用补助保险方可给予补助，年度最高补助限额为30万元。十一、什么是企事业单位补充医疗保险？用人单位在参加基本医疗保险和大额医疗费用补助保险的同时，可以建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，在成本或者费用中列支。就医待遇十二、参保人员在门诊看病可以享受哪些医疗保险待遇？1.门诊就医待遇：参保人员本人持医疗保险IC卡、就医手册在任意一所定点医疗机构的医疗保险窗口挂号后就医，门诊医疗费由个人账户支付，不足部分由个人用现金结算。2.门诊规定病种待遇：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近2年病历资料、医疗保险卡、就医手册、新的近期免冠一寸彩照2张、身份证原件及复印件2张到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保中心核发《沈阳市职工基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。门诊规定病种患者发生的符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，统筹基金支付比例为：在职人员75％，退休人员85％。其中尿毒症患者血液透析治疗，在职人员每人次个人支付70元，退休人员每人次个人支付50元，其余部分由统筹基金支付。3.参保人员在门诊急诊抢救留观转住院留观期间（住院前留院观察5日内）或门诊急诊抢救死亡所发生的符合政策规定的医疗费，由统筹基金支付50%。十三、门诊规定病种的治疗范围有哪些？1、糖尿病（具有合并症之一者）2、高血压病合并症3、冠心病（陈旧性心肌梗塞）及PCI(PTCA)术后12个月内的抗凝治疗4、尿毒症透析治疗5、器官移植术后抗排斥治疗6、恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）7、重症肌无力8、多发性肌炎和皮肌炎9、系统性红斑狼疮10、银屑病（脓胞型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）11、骨髓增生异常综合症12、真性红细胞增多症13、白塞氏病14、再生障碍性贫血15、血友病16、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗17、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）18、慢性丙型肝炎（抗病毒3治疗）十四、参保人员怎样办理住院手续？住院医疗费用如何结算？参保人员持本人医疗保险IC卡和就医手册可自主选择到沈阳市内任意一家定点医疗机构就医。在办理住院手续时，需将医疗保险IC卡、就医手册交定点医疗机构留存，并按规定交纳住院预交金，预交金主要用于支付统筹基金起付标准及个人自付比例部分。出院结算时，应由个人承担部分，由个人账户或现金支付；应由统筹基金支付部分，由市医保中心与定点医疗机构进行结算。同时将医疗保险IC卡、就医手册归还本人。十五、对于符合基本医疗保险规定支付范围内的住院医疗费，统筹基金起付标准和报销比例是如何规定的？各等级医疗机构住院医疗费用报销比例一级医院二级医院（区/市属）三级医院沈阳军区总医院医大一院医大二院起付标准300元400元/500元800元1200元统筹基金支付比例在职94％93％88％86％退休97％96％91％89％预交金500元1000元/2000元3000元3000元注：参保人员1年内多次住院的，起付标准每次递减15%，但最多不得超过2次。参保人员因患精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核，在卫生行政部门批准设立的专科医院及设有相应病床的医院住院治疗，不设起付标准。因患有恶性肿瘤住院治疗的，当年第一次住院时交纳起付标准，从第二次住院起，不设立起付标准。十六、参保人员如何办理治疗型家庭病床？参保职工患有癌症（晚期）、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病且符合住院条件；本人生活不能自理；到定点医院住院确有困难；确需系统治疗的患者，经主治医生提出申请，报市医保中心批准后，可在市医保中心指定的家病定点医院就近治疗。建立的时间不得超过2个月，确因病情需要延长的，需重新办理审批手续。治疗型家庭病床不设起付标准，符合政策规定的医疗费，个人支付比例见下表：一级医院二级医院三级医院个人承担比例在职25%30%35%退休22%27%32%十七、参保患者如何办理市内转院手续？参保患者持卡住院，因病情需要或因定点医疗机构技术力量所限需转院治疗4的，由所在医院提出转院申请，通过网上进行申报登记，申报登记成功后，患者持原治疗医院转诊单可直接到转入医院进行治疗。参保人员从低等级转往高等级医院治疗、高等级转往下一等级专科医院或者同等级综合医院与专科医院之间转院的，经医疗保险经办机构审批后，按照重新住院处理，但患法定传染病的除外。十八、参保人员如何办理汤岗子医院就医？对于患有风湿、类风湿、皮肤病、颈椎病、腰脱等五类疾病且需住院治疗的患者，可直接持卡到鞍山汤岗子医院进行治疗。十九、参保患者如何办理转往京、津、沪地区治疗手续？参保人员确实因患本市定点医疗机构尚未开展治疗并符合基本医疗保险政策规定的疾病，必须经指定的定点医疗机构（医大一院、医大二院、省肿瘤医院、沈阳军区总医院）有关科系专家会诊，报医疗保险经办机构审批后，方可转往外地就医，原则上可转往京、津、沪三市为主的三级以上基本医疗保险定点医疗机构进行治疗。二十、参保人员在出差、外出学习、探亲期间急诊急救门诊或住院治疗的，医疗保险有何政策规定？参保人员在出差、外出学习、探亲期间患急病应就近就医，并在办理住院手续后的5个工作日内在市医保中心登记备案（持急诊病历传真件或复印件）；所发生的门诊医疗费用由个人支付。门诊急诊抢救期间抢救死亡发生的医疗费用及住院医疗费用，应当在治疗终结后6个月内报送医疗保险经办机构审核，按照规定比例报销。二十一、参保人员如何办理长期居外手续？参保人员工作地或居住地在外地的或退休后异地安置的，应在我市医疗保险经办机构认可的当地医疗机构就医。待治疗终结后，由用人单位在6个月内持相关资料到市医保中心审核报销。申办长期居外手续：1、退休人员：①本人在当地的户口簿原件或住房产权证原件及本人申请。②配偶、成年子女在当地的户口簿原件或住房产权证原件、相关部门出具的亲属关系证明及本人申请。另外配偶或成年子女是现役军人的，可凭所在部队的证明材料办理。③亲属在当地的户口簿原件或住房产权证原件、相关部门出具的本人无子女无配偶或子女在境外地区定居的相关证明及本人申请。2、在职人员：在职职工被派往异地单位工作的，需提供所在单位、异地单位相关证明材料。二十二、参保人员非定点医院急诊、急救应如何进行报销？参保人员在非定点医院门诊急诊抢救留观转住院留观期间或门诊急诊抢救死亡的费用，先由个人垫付，待治疗终结后到市医保中心审核报销，符合政策规定的医疗费由统筹基金支付50％。急诊、急救住院的，需在5个工作日内到市医保中心登记备案（持急诊病历原件及复印件），待病情稳定后，应当转入定点医疗机构治疗。发生的医疗费先由参保人员个人垫付，治疗终结后由用人单位在3个月内持相关资料到市医保中心审核报销，符合政策规定的医疗费由统筹基金支付50％。二十三、参保人员在定点药店如何购药？参保人员可在定点药店自行购买标有“国药准字”批准文号的非处方药，也可凭定点医院医师开具有医师签名和定点医院盖章的处方在定点药店购买标有“国药准字”批准文号的处方药。所需费用由个人账户基金支付，个人账户基金5用完后用现金支付。二十四、医疗保险IC卡丢失该如何办理？（一）挂失①电话挂失参保人员IC卡丢失，应立即拨打自动语音电话[phone]进行电话挂失。电话挂失成功后需在电话挂失有效封锁期（15日）内，持相关资料到医保中心办理补办挂失手续。②人工挂失本人需持本人身份证原件及复印件，代办人还需提供代办人身份证原件及复印件，到医保中心挂失窗口办理IC卡挂失、补办手续。（二）解除挂失人工挂失的要在办理挂失手续后24小时内，携带《补发医疗保险IC卡通知单》到医保中心挂失窗口办理解挂失业务；电话挂失成功后系统会在15日后自动解除挂失，参保人员如在此期间申请解除电话挂失，需持相关材料（本人需持本人身份证原件及复印件，代办人还需提供代办人身份证原件及复印件）到医保中心挂失窗口办理解除电话挂失手续；医保卡在解除挂失24小时后才可以使用，切忌在挂失期间使用医保卡，否则卡内帐户余额会自动被清除。（三）领取挂失卡参保人员在医保卡挂失两周后，持《补发医疗保险IC卡通知单》到医保中心领取医保卡；如需加急领卡，参保人员需在医保卡挂失一周后持《补发医疗保险IC卡通知单》及住院通知书或住院病例首页领取医保卡。注：参保就医指南中的规定如遇政策调整，以新政策为准。温馨提示：参保人员在医院就医时，必须持本人医保IC卡和就医手册，所选择的诊疗项目和用药范围都应在基本医疗保险的规定范围内，统筹项目外的诊疗费用和医疗费由个人负担。如果您想进一步了解我市城镇职工医疗保险的政策规定及经办流程，可登陆沈阳市医疗保险中心网站进行查询。沈阳市医疗保险管理中心地址：沈阳市沈河区西顺城街51号咨询电话：