房颤的诊断与治疗

房颤的诊断与治疗研究进展大垸农场职工医院大内科主任连秀峰主任医师房颤的诊断与治疗研究进展房颤的概念和分型房颤的常见病因房颤的危险分层老年人房颤的临床特点老年人房颤的治疗现状抗栓治疗与出血风险房颤的现代治疗策略心房颤动的概念及分型心房颤动(房颤)是临床上最常见的室上性心动过速。据Framinghanl研究提示，人群患病率为0．5％左右，且随年龄增长其患病率增高；60岁以上的人群中，其患病率町达6％；而80岁以上的人群中，其患病率高达8．8％；国内研究提示，我国房颤总患病率为0．77％。该病严重危害人类健康，轻者影响生活和工作质量，重者可致残、致死。因此，加强对房颤的基础与临床研究具有重要意义。心房颤动的概念及分型房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，为最严重的心房电活动紊乱。心房的颤动使之失去了有效的收缩与舒张，进而导致泵血功能下降或丧失；加之房室结对快速心房激动的递减传导，可致心室率(律)极不规则，亦可致心室泵血功能下降。因此，心事律(率)紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点。心房颤动的概念及分型心房颤动（房颤）的临床特点是心悸、脉律绝对不整；心电图示P波消失，代之以f波，R-R间距绝对不等。根据临床发作特点房颤分：(1)初发房颤：特指首次明确诊断的房颤，包括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤的发作时间、持续时间和既往发作史者；(2)阵发性房颤：指持续时间＜7d，常＜48h，多为自限性，但反复发作；(3)持续性房颤：指持续时间＞7d，常不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律；(4)长期持续性房颤：指持续时间＞1年，药物复律的成功率低，用射频消融等方法仍可转复；(5)永久性房颤：指复律失败，不能维持窦性心律或无复律适应证的房颤。房颤的常见病因老年人多发生于器质性心脏病，其病因和危险因素有：1、增龄；2、高血压；3、冠心病；4、瓣膜病；5、心肌病；6、缩窄心心包炎；7、肺源性心脏病；8、心力衰竭；9、糖尿病；10、肥胖。另外有：饮酒；电击；外科手术；急性心肌梗死；肺栓塞；电解质紊乱等可引发一过性房颤。脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。房颤的危险分层2006年ACC/AHA/ESC房颤指南①高危因素：既往血栓栓塞史（脑瘁中史、TIA、其它部位A栓塞）、二尖瓣狭窄及人工心脏瓣膜。②中危因素：年龄≥75岁、原发性高血压、心力衰竭、左心功能受损（LVEF≤35%或FS＜25%）及DM。③低危因素：女性、年龄65-74岁、冠心病及甲亢。房颤的危险分层2006中华医学会心电生理和起搏分会①高危因素：既往有缺血性中风，TIA或体循环血栓栓塞史；年龄≥75岁且伴有原发性高血压、糖尿病或血管病变、心力衰竭或左心功能受损的证据。②中危因素：年龄65-75岁、不伴危险因素；年龄＜65岁伴有糖尿病，原发性高血压或血管病变。③低危因素：年龄＜65岁女性，不伴有中危或高危因素。华法林的用法P902华法林1片（2.5或3.0mg/片）qd，起效时间2-4天，5-7天血药浓度达峰。用药前测INR，用药后3、6、9天复查，据INR调华法林用量，若连续2次INR达2.0-3.0(年龄≥75岁,1.6-2.5),可每周测2次,稳定1-2周后可每月测一次。华法林疗效受多种药物、食物、酒精等影响，须长期随访，观察不血不良反应，定期监测INR并调整剂量。有条件者，年龄≥75岁房颤患者首次服用华法林最好住院观察。关于INR强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0若INR达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。从队列研究显示INR在1.5-2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR＜2.0。由于种族差异，这一标准并不一定完全适合中国者。高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工瓣中危因素：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%糖尿病低危因素：女性、65~74岁、冠心病无危险因素：ASA81-325mg1个中危因素：ASA81-325mg或华法林1个高危或1个中危因素:华法林房颤的抗栓治疗（06指南）关于预激合并房颤的建议急性心率控制选择Ⅰ类抗心律失常药物或胺碘酮禁忌：β受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄、腺苷伴有房颤的显性旁路患者推荐导管消融预防SCDSCD存活患者伴有显性旁路证据，在有经验的中心推荐紧急导管消融。无症状的显性旁路伴有房颤高危因素，推荐消融治疗。无症状显性旁路且从事高风险职业（飞行员、公共交通司机），推荐导管消融。ACS合并房颤的建议电除颤适应症：严重血流动力学紊乱难以纠正的心肌缺血药物难以达到良好的心室率控制Ⅰ类：快速心室率控制选择静脉胺碘酮、静脉β阻滞剂Ⅱa：无心衰临床表现时：降低心室率可以考虑静脉非二羟吡啶类钙拮抗剂Ⅱb：静脉洋地黄可以考虑用于ACS伴房颤，且有房颤相关的心衰的患者上游治疗针对房颤基质和房颤心房肌重构以及导致房颤的炎症反应的治疗，从而预防房颤的发生或延缓房颤的进展。ACEIARB醛固酮受体拮抗剂他汀类皮质类固醇omega-3多聚不饱和脂肪酸联合用药可能通过不同机制共同预防和治疗房颤。导管消融地位的提升确切作用获得肯定，但仍未成为一线治疗。应考虑：房颤类型、左房、房颤病史；心血管疾病，替代治疗（AAD）及患者意愿。经合理药物治疗仍有明显症状，建议行导管消融。初发的阵发性房颤，若无或仅有轻微器质性心脏病，可直接采用导管消融作为房颤初始治疗措施。决奈达龙：指南建议房颤节律控制IA类适应证用药适用范围：合并急性冠脉综合征、慢性稳定性心绞痛、高血压性心脏病以及心功能稳定的NYHAI-II级的房颤患者合并NYHAIII-IV级或不稳定的NYHAII级的房颤患者，不宜服用决奈达隆对于合并左心室肥厚或肥厚性心肌病的房颤患者，目前尚无服用决奈达隆的足够资料AAD治疗原则治疗的目的在于减轻房颤相关症状AAD维持窦性心律的效果有限抗心律失常治疗有效主要表现为减少房颤发作（而不是消除房颤）一种AAD无效时可换用其他AAD药物的促心律失常效应和心外不良反应常见同疗效相比，更应重视AAD应用的安全性抗心律失常药(AAD)根据药物的主要作用通道和电生理特点，将众多化学结构不同的药物归纳成四大类：Ⅰ类：钠通道阻滞药；Ⅱ类：β肾上腺素受体拮抗药；Ⅲ类：延长动作电位时程药（钾通道阻滞药）；Ⅳ类：钙通道阻滞药。抗心律失常药(AAD)（一）Ⅰ类-钠通道阻滞药本类药物又分为三个亚类，即Ⅰa，Ⅰb，Ⅰc。1.Ⅰa类：适度阻滞钠通道，降低动作电位0相上升速率，不同程度抑制心肌细胞膜K+、Ca2+通透性，延长复极过程，且以延长有效不应期更为显著。本类药有奎尼丁，普鲁卡因胺等。2.Ⅰb类：轻度阻滞钠通道，轻度降低动作电位0相上升速率，降低自律性，促进K+外流，缩短或不影响动作电位时程，相对延长有效不应期。本类药有利多卡因、苯妥英钠等3.Ⅰc类：明显阻滞钠通道，显著降低动作电位0相上升速率和幅度，减慢传导性的作用最为明显。本类药有普罗帕酮、氟卡尼等。抗心律失常药(AAD)（二）Ⅱ类-β肾上腺素受体拮抗药阻断肾上腺素能神经对心肌β受体的效应，表现为减慢4相舒张期除极速率而降低自律性，降低动作电位0相上升速率而减慢传导性。本类药有普萘洛尔等。（三）Ⅲ类-延长动作电位时程药抑制多种钾电流（外流），延长动作电位时程和有效不应期，但对动作电位幅度和去极化速率影响很小。本类药有胺碘酮等。（四）Ⅳ类-钙通道阻滞药抑制Ⅰca（L），降低窦房结自律性，减慢房室结传导性。本类药物有维拉帕米和地尔硫。AF的药物治疗策略建议分类等级消融术前或术中记录到的典型房扑IB药物治疗无效、症状明显阵发AFIIaA药物治疗无效、症状明显持续AFIIaB合并HF，药物不能控制症状IIbB无严重潜在心脏疾病的阵发性AF，心室率控制无效时可在AAD治疗之前直接行导管消融IIbB有症状的长程持续AF，若AAD无效IIbC导管消融：适应证在逐渐放宽房颤抗栓治疗常用英文缩写DM糖尿病HTN高血压(hypertension)AAD抗心律失常药OCA抗凝药物治疗SCD心源性猝死ACC美国心脏病学院AHA美病国心脏协会ESC欧洲心脏病协会NYHA纽约心脏病协会谢谢！