执业医师内科复习指导-常见心电图与胸片的异常

百达医学网免费倾心提供第二单元常见心电图与胸片的异常第一节临床常见心电图表现一、心房扩大(一)右心房扩大1．P波尖而高耸，其振幅≥0．25mV，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出。2．V1导联P波直立时，振幅≥0．15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和≥0．20mV。3．P波时间不延长。此类P波常见于慢性肺源性心脏病、肺动脉高压及肺动脉瓣狭窄等疾病，因而多称为“肺型P波。(二)左心房扩大1．I、Il、aVR、aVL导联P波增宽≥0．12s，常呈双峰型，两峰间距≥0．04s，以l、11、aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。2．V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波，Pv1负向波大于0．04s，深度1mm，Ptfvl≤一0．04mm·s。(三)双心房扩大1．P波增宽≥0．12s，其振幅≥0．25mV。2．V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。二、心室肥大(一)左心室肥大1．QRS波群电压增高胸导联V5或V6导联的R波2．5mV，Sv1+Rv54．0mV(男性)、3．5mv(女性)；肢体导联中，I导联的R波1．5mV，aVL导联的R波1．2mV，aVF导联的R波2．0mV，RI+SⅢ2．5mV。2.可出现额面心电轴左偏。3．QRS波群时间延长到0．10—0．11s，但一般0．12s。4．ST—T改变在R波为主的导联，其sT段可呈下斜型压低达0．05mvY以上，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联(如V1导联)则反而可见直立的T波。当QRS波群电压增高同时伴有ST—T改变者，称左室肥大伴劳损。(二)右心室肥大1．QRS波群电压的改变：V1导联R／S≥1，V5导联R／S≤1或S波比正常加深；重度肥厚可使V1导联呈qR型(除外心肌梗死)。Rvl+Sv51．05mV(重症1．2mV)；aVR导联的R／q或R／S≥1，R波0．5mV。2．心电轴右偏≥+90°(重症可+110。)。3．V1的室壁激动时间可超过0．03s，其辅助诊断意义比V5的室壁激动时间延长对诊断意义较大。．sT—T改变：如以上心电图改变同时伴有右胸导联(V1、V2)的T波双相、倒置、ST段压低，称右室肥大伴劳损。(三)双侧心室肥大1．大致正常心电图，是由于双侧心室电压同时增高，互相抵消所致。2．单侧心室肥大心电图，只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室肥大的图形被掩盖。3．双侧心室肥大心电图，既表现右室肥大的心电图特征(如V1导联R波为主，电轴右偏等)，又存在左室肥大的某些征象(如V5导联R／S1，R波振幅增高等)o三、期前收缩(过早搏动(一)室性期前收缩1．期前出现的QRS—T波前无P波或无相关的P波。2．期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常0．12s，T波方向多与QRS的主波方向相反。3．往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常P—P间距的两倍。(二)房性期前收缩1．期前出现的异位P波，形态与窦性P波有所不同。2．P一R间期通常0．12s。3．大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波的间距小于正常P—P间距的两倍。(三)交界性期前收缩1．期前出现的QRS—T波，其前无P波，QRS—T形态与窦性下传者基本相同。2．出现逆行P’波(Ⅱ、lll、aVF导联倒置，aVR直立)，可发生于QRS波群之前(P一R间期0．12s)或QRS波群之后(R—P间期0．20s)，或者与QRS相重叠。3．多为完全性代偿间期。四、心房颤动心房颤动在心电图上最典型的表现是：1．正常P波消失，代以大小不等、形态各异的颤动波(f波)，通常以V1导联为最明显。2．心房f波的频率为350～600次／分。3．心室律绝对不规则，QRS波一般不增宽。4．若前一个R—R间距偏长而与下一个QRS波相距较近时，易出现一个增宽变形的QRS波，酷似室性早搏，此可能是房颤伴有室内差异传导。五、心肌梗死(一)心电图的特征性改变．有Q波心肌梗死(1)宽而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌坏死的导联上出现。(2)ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。(3)T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、sT段压低和T波直立并增高。2．无Q波的心肌梗死心内膜下心肌梗死的特点为：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥O．1mV，但aVR导联(有时还有V1导联)sT段抬高，或有对称性T波倒置。(二)心电图的动态性改变1．有Q波的心肌梗死(1)起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。(2)数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时一2天内出现病理性Q波，同时R波降低，为急性期改变。Q波在3—4天内稳定不变，以后70％一80％永久存在。(3)ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。(4)数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，是为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。2．QA.宽而深的Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置B.宽而深的Q波，ST段降低，TC.宽而深的Q波，ST段降低，TD.浅而宽的Q波，ST段降低，TE.浅而宽的Q波，ST段抬高，T答案:A2．无Q波的心肌梗死心内膜下心肌梗死：先是ST段普遍压低(除aVR，有时V1导联外)，继而T波倒置，但始终不出现Q波。ST段和T波的改变持续存在1～2天以上。第二节临床常见胸部X线检查异常一、心包积液心包积液时，不论病原和积液的性质如何，可有下列表现：1．积液在300ml以下者，心影形态和大小可无明显变化。中等量积液时，后前位可见心缘正常弧段消失，心影向两侧普遍扩大，呈烧瓶状或球形。2．由于体静脉向右心房的回流受阻，上腔静脉增宽。3．由于心包在心底部的附着处高于心与大血管的交界处，心影的增大可向上越过心与大血管交界水平，使主动脉影缩短。4．心缘搏动减弱或消失，而心包外的主动脉搏动正常。．右心房、右心室血量的减少使肺纹理减少或不显。如合并左心衰竭，可有肺静脉压力升高表现。二、心脏大小异常(一)左心室增大1．心尖向下向左延伸。2．相反搏动点上移。3．左心室段延长、圆隆并向左扩展。．4．左前斜60。时，左心室仍与脊柱重叠，室间沟向前下移位。5．左侧位，心后下缘膈上食管前间隙消失，心后膈上脊柱前间隙变窄甚至消失。左心室增大的常见原因为高血压病、主动脉瓣关闭不全或狭窄、二尖瓣关闭不全及部分先天性心脏病，如动脉导管未闭等。(二)右心室增大1．右心缘下段向右膨突，最凸点偏下，心尖圆隆上翘。2．肺动脉段膨凸，相反搏动点下移。3．右前斜位心前缘下段膨隆，心前间隙变窄。4．左前斜位心室膈段增大，室间沟向后上移位。右心室增大的常见原因是二尖瓣狭窄、慢性肺源性心脏病、肺动脉高压、心内间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、法洛四联症等。(三)左心房增大1．食管中段受压向后移位。2．心右缘出现增大的左心房右缘形成的弧影，心底部双房影。3．心左缘可见左心耳形成的第三弓影。4．左主支气管受压抬高。左心房增大的常见原因为二尖瓣病变、左心室衰竭及某些先天性心脏病，如动脉导管未闭、室间隔缺损等。(四)右心房增大1．左前斜位右心房段延长超过心前缘长度的一半以上，膨隆并与心室段成角。2．后前位心右缘下段向右扩展、膨隆，最突点位置偏高。右心房增大常见于右心衰竭、房间隔缺损、三尖瓣病变、肺静脉异位引流和心房粘液瘤。三、肺炎(一)大叶性肺炎X线表现：大叶性肺炎充血期，x线检查可无阳性发现，或只表现纹理增多，透明度略低。至实变期(包括红色肝样变及灰色肝样变期)，表现为密度均匀的致密影，如病变仅累及肺叶的一部分则边缘模糊。由于实变的肺组织与含气的支气管相衬托，在实变区中可见透明的支气管影即空气支气管征。炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影。百达医学网免费倾心提供如累及整个肺叶，则呈以叶间裂为界的大片致密阴影。消散期时实变区密度逐渐减低，由于病变的消散不均，多表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影，此时易误诊为肺结核，应予注意。炎症最终可完全吸收，或只留少量索条状阴影。病变多在两周内吸收，少数可延缓吸收达1—2个月，偶可机化演变为机化性肺炎。(二)支气管肺炎X线表现：病变多在两肺中、下野的内、中带。肺纹理增多、增粗、模糊。沿肺纹理分布有斑片状模糊致密影，密度不均。密集的病变可融合成较大的片状。可伴有局限性肺过度充气。四、肺结核(一)原发性肺结核原发性肺结核(1型)(primarytuberculosis)为初次感染而发生的结核，多见于儿童，也可见于成人。x线表现：原发性肺结核的X线表现为原发综合征及胸内淋巴结结核。初染结核菌后多在肺的中部近胸膜处发生急性渗出性病灶，为原发灶。其周围可以发生不同程度的病灶周围炎。病变沿淋巴管引流，可引起淋巴管炎及相应的淋巴结炎。原发病灶、淋巴管炎及淋巴结炎组成典型的原发综合征。x线表现为肺内云絮状阴影，可大可小，大者可为肺段或肺叶分布。病变与肺门间有淋巴管炎形成的条索状阴影，病灶较大时，可被掩盖而不能显示。肺和纵隔增大的淋巴结表现为肿块影，多出现于右侧气管旁及气管支气管淋巴群，表现为内缘与纵隔相连外缘突出的肿块影，边缘清楚，伴有淋巴结周围炎时，可边缘模糊。增大的淋巴结可压迫支气管引起相应肺叶的不张。原发病灶经治疗后易于吸收，但淋巴结炎常伴不同程度的干酪样坏死，愈合较慢。当原发病灶吸收后，原发性肺结核即表现为胸内淋巴结结核。少数原发病灶可以干酪样变，形成空洞，可通过支气管或血流形成支气管播散或血行播散型肺结核。(二)血行播散型肺结核x线表现：急性粟粒型肺结核系大量结核菌一次或短期内多次进入血流，播散至肺部所致。胸片可见肺野均匀分布的1．5—2cm大小，密度相同的粟粒状病灶，正常肺纹理常不能显示。适当治疗后，病灶可在数月内逐渐吸收，偶尔以纤维化或钙化而愈合。病变发展时可以发生病灶融合成小片或大片状阴影，并可形成空洞。亚急性或慢性血行播散型肺结核系少数结核菌在较长时间内多次进人血流播散至肺部所致。X线表现为大小不一、密度不同、分布不均的多种性质的病灶。小者如粟粒，大者可为较大的结节，主要分布在两肺上、中野，下野较少。早期播散的病灶可能已经钙化，而近期播散的病灶仍为增殖性。经治疗后新病灶可以吸收，陈旧病灶多以纤维钙化而愈合。(三)继发性肺结核X线表现：多种多样，一般为陈旧性病灶周围炎，多在锁骨上、下区，表现为中心密度较高而边缘模糊的致密影，也可为新出现的渗出性病灶，表现为小片云絮状阴影，也可呈肺段或肺叶分布的渗出性病变。经治疗可以完全吸收，大多数呈时好时坏的慢性过程，故肺部病变常为渗出、增殖、播散、纤维化和空洞等多种性质病变的同时存在。肺段或大叶性渗出性病变，当机体抵抗力低下时，可发生干酪样坏死而形成大叶性干酪性肺炎。表现为一个肺段或肺叶呈致密性实变，密度较大叶肺炎高，高千伏摄片时可见大片实变中有多处虫蚀样空洞影。肺结核空洞或干酪样变的淋巴结可通过引流支气管或破人支气管而发生支气管播散，形成小叶性干酪性肺炎。表现为肺内分散的小叶性实变影。肺内干酪性病变被纤维组织包绕可形成结核球，表现为圆或椭圆形的球形病变，偶有分叶。多在肺的上野，一百达医学网免费倾心提供般密度均匀，轮廓光滑，但其内近心侧可有小空洞存在，结核球内可出现层状、环状或斑点状钙化。周围常有散在的纤维增殖性病灶，称为卫星灶。继发性肺结核的晚期由于多种性质病变的发展、好转与稳定交替发展，可形成有纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变以及支气管播散病灶混合存在的情况。广泛的纤维组织增生可引起代偿性肺过度充气、支气管扩张及慢性肺源性心脏病。