执业医师妇产科第二十五章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病

第二十五章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病女性生殖器官由于退化、创伤等因素，导致其盆底支持薄弱，使女性生殖器官与其相邻的脏器发生移位，临床上表现为子宫脱垂、阴道前后壁膨出等疾病。如损伤导致生殖器官与相邻的泌尿道、肠道有异常通道，临床上表现为尿瘘和粪瘘。第一节女性盆底组织解剖及功能女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，尿道、阴道和直肠则经此贯穿而出。盆底组织承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器于正常位置。盆底前方为耻骨联合下缘，后方为尾骨，两侧为耻骨降支、坐骨升支及坐骨结节。盆底由外层、中层和内层共三层组织构成。外层为浅层筋膜与肌肉；中层即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成；内层为盆底最坚韧的一层，由肛提肌及筋膜所组成。盆底肌肉是维持盆底支持结构的主要成分，在盆底肌肉中，肛提肌起着最为主要的支持作用。肛提肌是一对宽厚的肌肉，两侧肌肉相互对称，向下向内聚集成漏斗状，每侧肛提肌由前向后外有耻尾肌、髂尾肌医`学教育网搜集整理和坐尾肌三部分组成。肛提肌的内、外面还各覆盖有一层筋膜。内层位于肛提肌上面，又称盆筋膜，为坚韧的结缔组织膜，覆盖骨盆底及骨盆壁，其某些部分的结缔组织较肥厚，向上与盆腔脏器的肌纤维汇合，分别形成相应的韧带，对盆腔脏器有很强的支持作用。第二节盆底功能障碍性疾病盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持以维持盆腔器官的正常位置。盆底功能障碍(pelvicfloordysfunction，PFD)，又称盆底缺陷(pelvicfloordefects)或盆底支持组织松弛(relaxationofpelvicsupports)，是各种病因导致的盆底支持薄弱，进而盆腔脏器移位连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。一、子宫脱垂子宫脱垂(uterineprolapse)是子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外。【病因】1．分娩损伤分娩过程中软产道及其周围的盆底组织极度扩张，肌纤维拉长或撕裂，特别是第二产程延长和助产手术分娩所导致的损伤。若产后过早参加体力劳动，特别是重体力劳动，将影响盆底组织张力的恢复，导致未复旧的子宫有不同程度下移。常伴发阴道前后壁膨出。2．子宫支持组织疏松薄弱见于：①绝经后雌激素减低、盆底组织萎缩退化而薄弱；②营养不良引起支持子宫的组织薄弱；③盆底组织先天发育不良，偶可见无分娩史者发生子宫脱垂。在上述病因基础上，有慢性咳嗽、便秘、经常重体力劳动等造成长期腹内压增加，可加重或加快发生子宫脱垂。【临床表现】1．症状轻症患者一般无不适。重症子宫脱垂对子宫韧带有牵拉，盆腔充血，患者有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，站立过久或劳累后症状明显，卧床休息则症状减轻。重症子宫脱垂患者常伴有排便排尿困难、便秘，遗尿、有的患者存在残余尿和压力性尿失禁，易并发尿路感染。外阴肿物脱出后经卧床休息，有的能自行回缩，有的患者经手也不能还纳。暴露在外的宫颈长期与衣裤摩擦，可致宫颈和阴道壁发生溃疡出血，如感染则有脓性分泌物。子宫脱垂很少影响月经，轻症子宫脱垂也不影响受孕、妊娠和分娩。2．体征不能还纳的子宫脱垂常伴有阴道前后壁膨出，阴道粘膜增厚角化，宫颈肥大并延长。随脱垂子宫的下移，膀胱、输尿管下移(图25—1)与尿道开口形成正三角区。【临床分度】据我国在1981年部分省、市、自治区“两病”科研协作组的意见，检查时以患者平卧用力向下屏时子宫下降的程度，将子宫脱垂分为3度(图25—2)。工度轻型：宫颈外l：I距处女膜缘4cm，未达处女膜缘；重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。Ⅱ度轻型：宫颈脱出阴道El，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体脱出阴道Ll。Ⅲ度宫颈与宫体全部脱出阴道口外。目前国外多用盆腔器官脱垂定量分期法(pel—vieorganprolapsquantitation，POP—Q)。此分期系统是分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。与处女膜平行以0表示，位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下则用正数表示。阴道前壁上的2个点分别为Aa和Ba点。阴道顶端的2个点分别为C和D点。阴道后壁的Ap、Bp两点与阴道前壁Aa、Ba点是对应的。另外包括阴裂(曲)的长度，会阴体(pb)的长度，以及阴道的总长度(TVL)。测量值均为厘米表示。阴裂的长度(gh)为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离。会阴体的长度(pb)为阴裂的后端边缘到肛门中点距离。阴道总长度(TVL)为总阴道长度。POP-Q通过3×3格表记录以上各测量值，客观地反映盆腔器官脱垂变化的各个部位的具体数值。(图25—3)除以上解剖学分期，还应建立一套标准有效的描述因盆腔器官膨出引起功能症状的程度分级，手术前后分别询问病人泌尿系症状、肠道症状、性生活情况等症状，才能更精确地评价盆腔器官的功能及手术效果。【诊断】根据病史及检查所见容易确诊。妇科检查前，应嘱咐患者向下屏气或加腹压(咳嗽)，判断子宫脱垂的最重程度，并予以分度。同时注意有无溃疡存在，其部位、大小、深浅、有无感染等。并嘱患者在膀胱充盈时咳嗽，观察有无溢尿情况，即压力性尿失禁情况。并注意子宫颈的长短，做宫颈细胞学检查。如为重度子宫脱垂，可触摸子宫大小，将脱出的子宫还纳，做双合诊检查子宫两侧有无包块。还应注意阴道前壁及后壁膨出程度，肛门检查了解直肠疝囊与视诊是否吻合。双合诊检查泌尿生殖裂隙宽松情况及肛提肌损伤和松弛程度。【鉴别诊断11．阴道壁肿物或膀胱膨出阴道壁肿物在阴道壁内，固定、边界清楚。膀胱膨出时可见阴道前壁有半球形块物膨出，柔软，指诊时可于肿块上方触及宫颈和宫体。2．宫颈延长双合诊检查阴道内宫颈虽长，但宫体在盆腔内，屏气并不下移。3．子宫粘膜下肌瘤患者有月经过多病史，宫颈口见红色、质硬之肿块，正中表面找不到医`学教育网搜集整理宫颈口，但在其周围或一侧可扪及被扩张变薄的宫颈边缘。4．慢性子宫内翻很少见。阴道内见翻出的宫体，被覆暗红色绒样子宫内膜，两侧宫角可见输卵管开口，三合诊检查盆腔内无宫体。【治疗】应因人而异。治疗以安全、简单和有效为原则。1．支持疗法加强营养，适当安排休息和工作，避免重体力劳动，保持大便通畅，积极治疗慢性腹压增加的疾病。2．非手术疗法包括：①中药补中益气汤(丸)有促进盆底肌张力恢复、缓解局部症状的作用；②盆底肌肉锻炼和物理疗法可增加盆底肌肉群的张力。盆底肌肉(肛提肌)锻炼适用于国内分期轻度或POP-Q分期工度和Ⅱ度的子宫脱垂者。嘱咐患者行收缩肛门运动，用力使盆底肌肉收缩后放松，每次l0～15分钟，每日2～3次；③目前较普遍采用的非手术治疗方法是放置子宫托。子宫托是一种支持子宫和阴道壁并使其维持在阴道内而不脱出的工具。常用的有喇叭形、环形和球形3种，适用于不同程度子宫脱垂和阴道前后壁脱垂者，但重度子宫脱垂伴盆底明显萎缩以及宫颈或阴道壁有炎症和溃疡者均不宜使用，经期和妊娠期停用。使用后每3个月复查。选择大小适中的子宫托，第一次使用子宫托应在医师指导下进行安置。白天使用，晚间取出，洗净备用(图25—4)。久置不取可发生子宫托嵌顿，甚至导致尿瘘或粪瘘。3．手术治疗适用于国内分期Ⅱ度及以上或POP-Q分期Ⅲ度以上子宫脱垂或保守治疗无效者。手术治疗原则为恢复正常子宫解剖位置或切除子宫及阴道壁多余粘膜，缝合修补盆底肌肉，特别是肛提肌，重建会阴体，合并中度以上压力性尿失禁应同时行膀胱颈悬吊手术或悬吊带术。根据患者不同年龄、生育要求及全身健康状况，治疗应个体化。可以选择以下常用的手术方法。(1)曼氏手术(manchester手术)：包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。适用于年龄较轻、宫颈延长的子宫脱垂患者。(2)经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无需考虑生育功能的患者。(3)阴道封闭术：又称LeFort手术。系将阴道前后壁各切除相等大小的粘膜瓣，然后将阴道前后壁剥离创面相对缝合以部分封闭阴道。术后失去性交功能，故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者。(4)子宫悬吊术：利用各种生物材料制成的悬吊带，把吊带的一端缝于宫骶韧带，另一端缝于骶骨前棘间韧带等组织，达到悬吊子宫和阴道的目的。【预防】除先天性盆底组织发育不良外，本病的预防更重于治疗。针对病因，要做好妇女青春期、月经期、孕期、产褥期及哺乳期“五期”保健。推行计划生育，提高助产技术，加强产后体操锻炼，产后避免重体力劳动。积极预防和治疗使腹压增加的疾病。二、压力性尿失禁压力性尿失禁(stressurinaryincontinence，SUI)是指腹压的突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压引起的。其特点是正常状态下无遗尿，而腹压突然增高时尿液自动流出。也称真性压力性尿失禁、张力性尿失禁或应力性尿失禁。压力性尿失禁在绝经后妇女的发生率约为17．1％。【病因】压力性尿失禁分为两型：解剖型及尿道内括约肌障碍型。解剖型压力性尿失禁占90％以上，为盆底组织松弛引起，其原因：①妊娠与阴道分娩损伤；②绝经后雌激素减低或先天发育不良所致的支持薄弱；③尿道、阴道手术和盆腔巨大肿物等原因。尿道内括约肌障碍型约10％，为先天发育异常所致。【临床表现】腹压增加下不自主溢尿是最典型的症状，常伴有尿急、尿频，急迫性尿失禁和排尿后膀胱区胀满感。80％的压力性尿失禁患者有膀胱膨出。【分度】有主观分度和客观分度。客观分度主要基于尿垫试验，临床常用的为主观分度：轻度：尿失禁发生在咳嗽和打喷嚏时，至少每周发作2次；中度：尿失禁发生在快步行走等El常活动时；重度：在站立位时即发生尿失禁。【诊断】无单一的压力性尿失禁的诊断性试验。以病人的症状为主要依据，压力性尿失禁除常规查体、妇科检查及相关的神经系统检查外，还需相关压力试验、指压试验、棉签试验和尿动力学检查等辅助检查，排除急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及感染等情况。压力试验(stresstest)：是将一定量的液体(一般为300m1)注入膀胱后，嘱病人取站立位，用力咳嗽8～10次，观察有无尿液漏出。如有尿液流出，为阳性。指压试验(Bonneytest)：检查者把中食指放入阴道前壁的尿道两侧，指尖位于膀胱与尿道交接处，向前上抬高膀胱颈，再行诱发压力试验，如压力性尿失禁现象消失，则为阳性。棉签试验(Q-tiptest)：病人仰卧位，将涂有利多卡因凝胶的棉签置人尿道，使棉签头处于尿道膀胱交界处，分别测量病人在静息时及Valsalva动作(紧闭声门的屏气)时棉签棒与地面之间形成的角度。在静息及做Valsalva动作时该角度差小于15。为良好的结果，说明有良好的解剖学支持；如角度差大于30。，说明解剖学支持薄弱；l5。～30。时，结果不能确定。【鉴别诊断】急迫性尿失禁的临床表现与压力性尿失禁相似，可通过尿动力学检测明确诊断。【治疗】包括非手术治疗与手术治疗。1．非手术治疗用于轻、中度压力性尿失禁治疗和手术治疗前后的辅助治疗。非手术治疗包括盆底肌肉锻炼(pelvicfloormuscleexercises，PFME)、盆底电刺激、膀胱训练、尿道周围填充物注射、a一。肾上腺素能激动剂(Alpha—adrenergicagonist)和雌激素替代药物治疗。非手术治疗患者有30％～60％能改善症状。2．手术治疗压力性尿失禁的手术方法很多，有一百余种。归纳起来，可分为如下三类。(1)阴道前壁修补术：通过对阴道前壁的粘膜修剪和筋膜缝合达到增加膀胱尿道后壁的支持作用。该手术方法比较简单，但解剖学和临床效果均较差，术后一年治愈率约为30％左右，并随时间推移而下降。目前认为阴道前壁修补术仅适用需同时进行手术的轻度压力性尿失禁患者。(2)耻骨后膀胱尿道悬吊术：术式很多，有经腹和“缝针法”途径。不同术式仅在应用上有所差别，但均遵循2个基本原则：缝合尿道旁阴道或阴道周围组织，以提高膀胱尿道交界处；缝第二十五章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病379合至相对结实和持久的结构上，最常见为髂耻韧带，即Cooper韧带(称Burch手术)。Burch手术目前应用最多，有开腹途径完成和腹腔镜途径完成。手