执业医师神经学复习指导脑血管疾病

百达医学网免费倾心提供第四单元脑血管疾病脑血管疾病是指各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称。本病最常见的原因是动脉粥样硬化，其次是高血压伴发的动脉病变。临床上可分为急性和慢性两种，急性最多见，如短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑出血等。慢性脑血管病发病隐袭、逐渐讲展，如血管性痴呆等。前循环–颈内动脉：大脑半球–大脑中动脉：大脑突面–大脑前动脉：大脑前内侧后循环–椎动脉：延髓、小脑–基底动脉：桥脑、中脑、丘脑、小脑–大脑后动脉：枕叶、颞叶第一节短暂性脑缺血发作一、概念短暂性脑缺血发作(TIA)是指颈动脉或椎一基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。二、病因及发病机制可能的主要发病机制：(一)微栓塞(二)脑血管痉挛、狭窄或受压。三、临床表现好发于50—70岁，男多于女。每次发作出现几乎同样的局灶症状符合一定血管供应区的脑功能。(一)颈内动脉系统TIA表现为发作性偏瘫或单肢轻瘫最多见，主侧半球病变可出现失语。亦可出现面部、单一上、下肢或偏身麻木及感觉障碍、一过性失明、同向偏盲等。（二）椎-基底动脉系统TIA常见的症状为阵发性眩晕、伴恶心、呕吐。也可出现复视、眼震、共济失调、平衡障碍、吞咽困难、构音障碍及交叉性瘫等。（脑干症状）四、诊断要点(一)为短暂的、可逆的、局部的脑血液循环障碍，可反复发作，少者1—2次，多至数十次，多为动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱发作（脑血栓形成百达医学网免费倾心提供发病的重要危险因素之一）。(二)可表现为颈内动脉系统或椎一基底动脉系统的症状和体征。(三)每次发作持续时间通常在数分钟至l小时左右，症状和体征应该在24小时以内完全消失。例题：短暂性脑缺血发作(TIA)，出现相应的症状及体征，完全恢复最长应在（2001）A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内E.72小时内答案：C解析：传统的短暂性脑缺血发作定义时限为24小时内恢复。五、鉴别诊断(一)局限性癫痫(二)Meniere病六、治疗目的是消除病因、减少及预防发作。(一)病因治疗（基础病、动脉粥样斑块处理）(二)预防性药物治疗1．抗血小板聚集剂，减少TIA发作2．对频繁发作的TIA可用抗凝药。注意适应证和禁忌证，并应监测凝血时间和凝血酶原时间。药物右肝素、华法林等(详见“脑血栓形”节)。例题1：(14～16题共用题干)(2002)男，56岁的心房颤动患者，突然发生命名物名困难。2周来共发生过5次，每次持续2~15秒。查体无神经系统异常。脑CT无异常。14题：可能的诊断是A．脑动脉瘤B．脑血栓形成C．脑出血D．脑血管畸形E．短暂性脑缺血发作答案：E解析：发作性的运动性失语，均于24小时内缓解，查体无神经系统异常，脑CT无异常，符合短暂性脑缺血发作。题：主要累及的血管是A．基底动脉系B．椎动脉系C．颈内动脉系D．大脑后动脉E．大脑前动脉答案：D解析：该患者病变部位在优势半球颞中回后部，为大脑后动脉供血区域。16题：最适宜的预防治疗是A．阿司匹林B．低分子右旋糖酐C．丙戊酸钠D．胞二磷胆碱E．降纤酶答案：A(2002)解析：血小板抑制剂，如阿司匹林，可减少栓子发生，预防复发。例题2：短暂性脑缺血发作应用阿司匹林治疗的目的是A．改善神经功能的缺失B．保护脑细胞C．增加再灌注D．预防复发E．扩张血管答案：D解析：阿司匹林为抗血小板聚集药物，可减少微栓子及短暂性脑缺血的复发。第二节脑血栓形成由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等目身病变使管腔狭窄、闭塞或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症体征。最常见的病因为动脉粥样硬化，且常伴有高血压。例题1：脑梗死的病因中，最重要的是A．动脉硬化B．高血压C．动脉壁炎症D．真性红细胞增多症．血高凝状态答案：A解析：动脉粥样硬化是脑梗死的基本病因，常伴高血压、糖尿病和高脂血症。动脉璧炎症、真性红细胞增多症、血高凝状态为其少见病因。例题2：脑血栓形成发病的重要危险因素之一是（2005）【ZL】ABCDE一、临床表现(一）大脑中动脉如主干闭塞出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（基底节区）。（二）椎-基底动脉闭塞脑桥基底部梗死可出现闭锁综合征(10cked-insyndrome)，患者意识清楚，四肢瘫痪，双侧面瘫、球麻痹等，不能言语，不能进食，不能做各种动作，只能以眼球上下运动来表达自己的意愿。二、诊断要点1．常于安静状态下发病，大多无明显头痛和呕吐。2．发病可较缓慢，多逐渐或呈阶梯性进行。多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。3．发病后l～2天内意识清楚或轻度障碍。4．有颈内动脉系统或椎-基底动脉系统症状和体征。5．有条件时可首选CT或MRI检查。腰穿脑脊液一般不应含血。三、鉴别诊断(一)脑出血(二)脑栓塞四、急性期治疗方法争取早期治疗、采取个体化处理，最终达到挽救生命，降低病残程度和预防复发。(一)血液稀释法如患者确有血液粘度过高，血容量不足，适量选用低分子右旋糖酐。(二)早期溶栓治疗在起病6小时内进行溶栓，迅速恢复死区血流灌注，减轻缺血半百达医学网免费倾心提供暗带区的神经元损伤。应用此类药物应严格掌握适应证和禁忌证。一般适用于75岁以下的发病6小时内的进展性卒中无意识障碍患者，CT排除颅内出血，且本次病程的低密灶尚未出现，无出血性疾病及出血素质。临床常用的溶栓药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt—PA)、链激酶等。可以静脉缓慢给药，也可采用在血管造影下进行介入动脉给药的溶栓。(三)抗凝治疗：肝素或低分子肝素、华法林。(四)脑保护治疗针对缺氧后细胞坏死的不同机制，延长和改善细胞生存能力。1．钙拈抗剂如尼莫地平。2．维生素E和C等自由基清除剂。3．胞二磷胞碱等脑代谢活化剂。(五)降纤治疗。(六)一般处理1．保持呼吸道通畅和供氧。2．保持良好的心肺功能和血容量稳定及水电解质平衡。3．饮食营养尽量经口或鼻胃管喂养。避免大量输入葡萄糖，因高血糖会使脑梗死灶扩大。4．防止合并症积极预防呼吸道和泌尿道感染，防止褥疮的发生。(七)调整血压血压一般维持在发病时所测的或患者年龄应有的稍高水平。例题1：(4～6题共用题干)男，63岁。晨起床时，发现言语不清，右侧肢体不能活动。既往无类似病史。发病后5小时，体检发现神志清楚，血压16／10.7kPa(120／80mmHg)，失语，右中枢性面瘫、舌瘫，右上、下肢肌力2级，右半身痛觉减退，颅脑CT未见异常。4题：病变的部位可能是A．左侧大脑前动脉B．右侧大脑前动脉C．左侧大脑中动脉D．右侧大脑中动脉E．椎-基底动脉答案：C百达医学网免费倾心提供解析：患者右侧中枢性面瘫，肌力减退，右半身感觉障碍，提示病变于左侧基层节区，为左大脑中动脉供血区域。5题：病变的性质是A．脑出血B．脑栓塞C．脑肿瘤D．脑血栓形成E．蛛网膜下腔出血答案：D解析：CT未见异常，可排除脑出血，病人无房颤等栓子来源，首先考虑血栓形成。6题：应选择治疗方法是A．调整血压B．溶栓治疗C．应用止血剂D．手术治疗E．脑保护剂答案：B解析：脑血栓形成发病6小时为超早期可行溶栓治疗，本患者发病5小时就诊，据年龄症状、体征及头颅CT结果是溶栓适应症，可行溶栓治疗。例题2：男，65岁，有高血压、糖尿病多年（危险因素）。一天前发现左侧上、下肢活动受限，吐字不清，神志清楚。无明显头痛、呕吐，检查发现左侧上、下肢肌力3级，左半身痛觉减退（偏瘫、偏身感觉障碍），头颅CT未见异常（排除出血），临床上考虑可能性最大的疾病是A．脑出血B．脑栓塞C．短暂性脑缺血发作D．蛛网膜下腔出血E．脑血栓形成答案：E解析：患者肢体感觉运动障碍持续存在，除外C。头颅CT未见异常，除外脑出血。无栓子来源，除外B。而D无肢体活动障碍。故选E。例题3：(11~12题共用备选答案)A．椎一基底动脉血栓形成B．大脑前动脉血栓形成C．大脑中动脉血栓形成D．蛛网膜下腔出血E．小脑出血题：有眩晕、眼震、构音障碍、交叉性瘫痪，见于答案：A解析：椎基底动脉系统闭塞综合征可表现为眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、构音障碍、昏迷、高热等。12题：有偏瘫、同向性偏盲、偏身感觉障碍，见于答案：C解析：大脑中动脉主干闭塞可导致病灶对侧中枢性面瘫、舌瘫与偏瘫、偏身感觉障碍，优势半球受累出现完全性失语症。第三节脑栓塞一、病因栓子来源可分三大类：(一)心源性(二)非心源性(三)来源不明极少数病例虽经各种检查仍未查明栓子来源者。二、诊断要点1．多为急骤发病。2．多数无前驱症状。（突发）3．一般意识清楚或有短暂性意识障碍。4．有颈动脉系统和／或椎一基底动脉系统的症状和体征。5．腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。6．栓子来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症候。7．脑CT或MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死变化，出现出血性死者更有脑栓塞可能。例题1：脑栓塞的临床表现不正确的是（2000）【ZL】A.患者较年轻B.多有风湿性心瓣膜病史C.起病急骤D.多有脑膜刺激征E.可有偏瘫失语百达医学网免费倾心提供答案：D例题2：女，39岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄，突然出现偏瘫，失语。检查：神志清楚，脑脊液正常，心电图提示心房纤颤，最可能的诊断是（2000）【ZL】A.脑出血B.脑栓塞C.脑血栓形成D.蛛网膜下腔出血E.短暂性脑缺血发作答案：B三、治疗原则1．脑部病变的治疗基本与脑血栓形成治疗相同(见第二节)，主要是改善脑循环，减轻脑水肿，减少梗死范围。2．除治疗脑部病变之外，要同时治疗引起脑栓塞的原发性疾病。3．如CT显示为出血性梗死或脑脊液中含红细胞，或亚急性细菌性心内膜炎并发的脑栓塞应禁用抗凝治疗。第四节脑出血一、常见病因高血压合并动脉硬化是脑出血最主要的原因。二、临床表现脑出血多发生在没有系统治疗或血压控制不好的高血压病人，常在体力活动或情绪激动中发病。发病时往往有血压明显升高，临床表现轻重差别很大，主要取决出血部位和出血量，意识障碍程度是判断病情的主要指标。(一)基底节区出血为脑出血最常见类型（考点）。由于出血较多时可侵及内囊而出现一些共同症状。1．轻型多属壳核出血(一般为数毫升至30m1)2．重型多属壳核大量出血，向内扩展或穿破脑室，出血量可达30-160ml；或系丘脑较大量出血，血肿侵及内囊或破入脑室。易形成疝。：脑出血最好发的部位是A．脑叶B．小脑C．脑室D．脑桥E．基底节区出血答案：E解析：70%的高血压脑出血发生在基底节区。例题2：高血压病脑出血时，最常见的出血部位是A．小脑齿状核B．小脑皮质C．桥脑D．基底节E．延脑答案：D解析：基底节区是高血压脑出血的好发部位。例题3：高血压病脑出血最常见的部位是(2003)A．豆状核和丘脑B．内囊和基底节C．蛛网膜下腔D．侧脑室E．大脑髓质答案：B(2003)解析：内囊和基底节为基底节区，是高血压脑出血最易发生的部位。例题4：高血压病并发脑出血的常见部位是（2000）【ZL】A.大脑皮质B.桥脑C.小脑D.内囊及基底节区E.延脑答案：D(二)小脑出血约占脑出血的10％。如病情继续加重，颅内压明显升高，昏迷加深，极易发生枕骨大孔疝死亡。三、诊断要点1．多诊高血压病史。．常于体力活动或情绪激动时发病。3.发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。（颅压升高）4．病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。5．有条件可首选cT或MRI检查。急性期脑CT中见高密度血肿，周围有少许水肿，有占位效应和或脑组织移位。MRI对小脑和脑干