执业医师考点【儿科学】第六单元遗传性疾病

第六单元遗传性疾病第一节21-三体综合征21-三体综合征(又称先天愚型或Down综合征)属常染色体畸变，是染色体病中最常见的一种。其发生主要是由于生殖细胞在减数分裂形成配子时，或受精卵在有丝分裂时21号染色体发生不分离，使胚胎体细胞内存在一条额外的21号染色体。母亲年龄愈大，本病的发生率愈高。一、临床表现21-三体征患儿的主要特征为智能低下，体格发育迟缓，特殊面容。1.智能低下：所有患儿均有不同程度的智能低下，随年龄增长而逐渐明显．2.生长发育迟缓：出生身长和体重均较正常儿低，身材矮小，头围小，骨龄落后于年龄，出牙延迟且常错位。运动发育和性发育延迟。四肢短，手指粗短，小指向内弯曲。肌张力低下，韧带松弛，关节可过度弯曲，腹膨隆，可伴有脐疝。3.特殊面容：眼距宽，眼裂小，眼外侧上斜。鼻根低平，外耳小，硬腭窄小，舌常伸口外，流涎多。4.皮肤纹理特征：通贯手，atd角增大；第4、5指桡箕增多；脚拇趾球胫侧弓形纹，第5趾只有一条指褶纹。5.其他：可伴有其他畸形如先天性心脏病等，易患各种感染，白血病的发生率增高。【真题库】21-三体综合征的特点不包括2002）ABCDE答案：C二、细胞遗传学诊断按染色体核型分析可将21-三体综合征患儿分为三型。(一)标准型约占患儿总数95%左右，是由于亲代（多数为母亲）生殖细胞在减数分裂时21号染色体不分离所致。患儿体细胞染色体为47条，有一个额外的21号染色体，核型为47，XX(或XY)，+21。双亲核型大都正常。【真题库】A.46，XX，-14，+t(14q21q)B.47，XX，+21C.45，XX，-14，-21，+t(14q21q)D.47，XXXE.46，XX，-21，+t(21q21q)答案：B(二)易位型发生在近端着丝粒染色体的相互易位，其额外的21号染色体长臂易位到另一近端着丝粒染色体上。分为二类：①D／G易位：最常见。D组中以l4号染色体为主，其核型为46，XX(或XY)，一l4，十t(14q21q)，少数为l5号。这种易位型患儿约半数为遗传性，即亲代中有14／21平衡易位染色体携带者，核型为45，XX(或XY)，-l4．-21，+t(14q21q)；②C／G易位：是由于G组中两个21号染色体发生着丝粒融合，形成等臂染色体，核型为46，XY（或XX），-21，+t(21q21q)，或一个21号易位到一个22号染色体上，即46，XY（或XX），-22，t(21q22q)。21-(2003)A46，XY，-13，+t(13q21q)B46，XY，-21，+t(21q2lq)C46，XY，-22，+t(21q22q)D46，XY，-14，+t(14q21q)E46，XY，-15，+t(15q21q)答案：D(2003)2岁男孩，因智能低下查染色体核型为46，XY，-14，+t(14q21q)，查其母(2004)A45，XX，-14，-21，+t(14q21q)B45，XX，-15，-21，+t(15q22q)C46，XXD46，XX，-14，+t(14q2lq)E46，XX，-21，+t(14q21q)答案：A(2004)易位型中55%为散发，45%与亲代遗传有关。患儿的双亲应作染色体核型分析，以便发现平衡易位携带者：如母方为D／G易位，则风险率为l0％；父方为D／G易位，风险率为4％。绝大多数G／G易位病例为散发，仅5%与遗传有关，双亲之一若为21q22q平衡易位携带者，子代发病风险与D/G易位相似；若母亲为21／21易位携带者，其下一代l00％为本病。【真题库】女，2岁。因智力低下就诊，查染色体核型为46，XX，-2l，+t(2lq21q)，其母亲核型为45，XX，-21，2l，+t(2lq21q)，若再生育，其下一代发生本病的风险为A．10％B．25％C．50％D．75％E．100％答案：E(三)嵌合体型此型占2%-4%，由于受精卵在早期分裂过程中发生21号染色体不分离所致。患儿体内有两种或两种以上细胞株(以两种为多见)，一株正常，另一株为21-三体细胞，临床表现随正常细胞所占百分比而定。常见的嵌合体核型为46，XX(或XY)／47，XX(或XY)，+21。三、诊断与鉴别诊断典型病例根据其特殊面容、皮肤纹理特点和智能低下，不难做出诊断，但应作染色体核型分析确诊。嵌合型患儿、新生儿或症状不典型的智能低下患儿更应作染色体核型分析确诊。本病应与先天性甲状腺功能减低症鉴别，后者在出生后可有嗜睡、哭声嘶哑、喂养困难、皮肤粗糙、腹胀、便秘等症状，舌大而厚，但无本症的特殊面容。可检测血清TSH、T4和染色体核型分析进行鉴别。【真题库】1.男，5岁。眼距宽，眼裂小，鼻梁低平，舌常伸出口外，流涎多，有通贯掌，合并先天性心脏病，最有确诊意义的检查为ABXCDEB答案：D[解析]：本患儿外貌为21-三体综合征的特殊面容。本病确诊依靠染色体检查。【真题库】2．最能确诊先天愚型的是(2005)ABCDE答案：D(2005)[解析]：染色体核型分析方能确定诊断。【真题库】3.10个月男婴，不能独坐，眼距宽，眼裂小，鼻梁低平，皮肤细嫩，舌伸出口外，通贯掌，可能的诊断是2000）ABCDE答案：B【真题库】4.（5～6共用备选答案）（2004）ATurner综合征B21-三体综合征CDE51岁小男孩，智力落后，表情呆滞，眼裂小，鼻梁宽，舌体宽厚，常伸于口外，皮肤粗糙，四肢短粗，腱反射减弱，最可能的诊断是答案：D[解析]：舌体宽厚、皮肤粗糙、腱反射减弱为先天性甲状腺功能减低症提示。【真题库】5.2岁男孩，智力落后，表情呆滞，眼距宽，眼裂小，鼻梁低平，舌体细尖，常伸出于口外，皮肤细腻，右侧通贯手。肌张力低下，最可能的诊断是答案：B[解析]：21-三体综合征通常皮肤细腻，舌体细尖，应注意与先天性甲状腺功能减低症区别。第二节苯丙酮尿症苯丙酮尿症(PKU)是苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷，导致苯丙氨酸及其酮酸蓄积并从尿液中大量排出。本病属于常染色体隐性遗传病。(2002)ABCXDXEX答案：B[解析]：本病是一种常见的氨基酸代谢病，属常染色体隐性遗传。一、发病机制本病分为典型和非典型两种。典型PKU是由于患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶(PAH)，不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸。苯丙氨酸在血、脑脊液、各种组织和尿液中浓度极度增高，同时产生大量旁路代谢产物并自尿中排出。高浓度的苯丙氨酸及其旁路代谢产物可导致细胞受损，同时酪氨酸生成减少致使甲状腺素、肾上腺素和黑色素合成不足。非典型PKU是四氢生物喋呤缺乏型，它是由于鸟苷三磷酸环化水合酶、6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶或二氢生物蝶呤还原酶缺乏所致，这些酶是合成或再生四氢生物蝶呤所必需的酶，而四氢生物蝶呤是苯丙氨酸、酪氨酸等在羟化过程中所必需的辅酶，缺乏时不仅苯丙氨酸不能氧化成酪氨酸，而且造成多巴胺、5-羟色胺等重要神经递质缺乏，加重神经系统的功能损害。【真题库】1.苯丙酮尿症血液中增高的是A．酪氨酸。B．苯丙氨酸C．多巴胺D.5-羟色胺E．丙氨酸答案：B【真题库】2．导致非典型苯丙酮尿症，是由于缺乏(2005)ABC．四氢生物D．5-E答案：C(2005)【真题库】3.（2005）ABCDE答案：B二、临床表现患儿出生时都正常，通常在3～6个月时初现症状，l岁时症状明显。(一)神经系统以智能发育落后为主，可有行为异常、多动或有肌痉挛、癫痫小发作，甚至惊厥，少数肌张力增高和腱反射亢进。(二)外观出生数月后因黑色素合成不足，毛发、皮肤和虹膜色泽变浅。皮肤干燥，常伴湿疹。(三)其他尿和汗液有特殊鼠尿臭味。【真题库】1.ABCDE答案：E[解析]：苯丙酮尿症患儿临床主要表现为智能低下，惊厥发作和色素减少。尤以尿和汗液有鼠臭味最突出。【真题库】2.1岁，头发稀黄，皮肤白嫩，头不能竖起，间断抽搐，尿有鼠尿味。该(2002)ABCDE答案：D(2002)【真题库】3.(3~4题共用备选参考答案)(2001)ADown综合征(21-三体综合征)BCD.佝偻病E.3题.女，2岁，智能落后，表情呆滞，眼距宽，眼裂小，鼻梁低，口半张，舌伸出口外，答案：A(2001)[解析]：21-三体综合征典型的特殊面容是眼裂小，眼距宽，双眼外眦上斜，可有内眦赘皮；鼻梁低平，外耳小；常张口伸舌，流涎多；颈短而宽。4题.男，15答案：E(2001)[解析]：苯丙酮尿症患儿临床主要表现为智能低下，惊厥发作和色素减少。尤以尿和汗液有鼠臭味最突出。三、诊断本病为少数可治性遗传代谢病之一，力求早期诊断与治疗，避免其神经系统的不可逆性损伤。(一)新生儿期筛查采用Guthrie细菌生长抑制试验可以半定量测定新生儿血液苯丙氨酸浓度。如苯丙氨酸含量0.24mmol／L(4mg／dI)．应复查或采静脉血进行苯丙氨酸定量测定。患儿血浆苯丙氨酸通常可高达l.2mmol／L(20mg／dl)以上。(二)较大婴儿和儿童的初筛：尿三氯化铁试验和2，4-二硝基苯肼试验。【真题库】1.2005）ABCDGuthrieE答案：D2005）[解析]：新生儿使用Guthrie细菌抑制试验进行筛查。较大婴儿或儿童采用尿三氯化铁试验进行筛选。【真题库】2.(2003)AGuthrieBCDE答案：C(2003)[解析]：尿三氯化铁试验，用于较大婴儿和儿童的筛查。将三氯化铁滴入尿液，如立即出现绿色反应，则为阳性，表明尿中苯丙氨酸浓度增高。2，4-二硝基苯肼试验可出现黄色沉淀。适用于生后4-6周以后的婴儿和儿童。【真题库】3.2岁男孩，出生时正常，3个月后皮肤和头发色泽逐渐变浅。目前不会独站，(2004)ABCDE答案：C(2004)[解析]：根据此症状可诊断患儿是苯丙酮尿症，对于2岁幼儿筛查应选择尿三氯化铁试验。(三)血浆游离氨基酸分析和尿液有机酸分析该试验不仅为本病提供生化诊断依据，同时可鉴别其他可能的氨基酸、有机酸代谢缺陷。【真题库】1.尿症，需进行(2004)AGuthrie细菌生长抑制试验BCDE2,4-答案：C(2004)[解析]：血浆氨基酸分析和尿有机酸分析为本病提供生化诊断依据，同时也可鉴别其他可能的氨基酸、有机酸代谢病。【真题库】2.男，2岁。因间断抽搐半年就诊，l岁以后智能渐落后，皮肤色泽变浅，头发变黄，常有呕吐，对明确诊断最有意义的检查是、A．染色体核型分析B．血钙C．尿有机酸分析D．脑电图E．血TSH、T4答案：C[解析]：在有限的选择里只有C可用于诊断苯丙酮尿症。(四)尿蝶呤分析应用高压液相层析测定尿液中新蝶呤和生物蝶呤的含量，可以鉴别三种非典型PKU。(五)I)NA分析四、治疗诊断一旦明确，应尽早给予积极治疗，主要是饮食疗法。开始治疗的年龄越小，效果越好。(一)低苯丙氨酸饮食对婴儿可喂特制的低苯丙氨酸奶粉，对幼儿添加辅食时应以低蛋白食物为主。由于苯丙氨酸是合成蛋白质的必需氨基酸，缺乏时亦会导致神经系统损害，故应适量给予，饮食控制至少需持续到青春期以后。【真题库】1.2003）ABCD5-羟色胺E答案：A(二)BH4、5-羟色氨酸和L-DOPA对非典型PKU，除饮食控制外，尚应给予此类药物。(146～148题共用题干)男，3岁。出生时正常，母乳喂养，5个月后智能渐落后，头发变黄，肤色变白，多动，有肌痉挛，尿有鼠尿臭味。【真题库】1.临床上应首先考虑的诊断是A．21．三体综合征B．先天性甲状腺功能减低症C．维生素D缺专性手足搐搦症D．苯丙酮尿症E．癫痫答案：D【真题库】2.为协助诊断应选择的检查是A．血钙、磷测定B．染色体核型分析C．血T3、T4、TSH测定D．尿三氯化铁试验E．脑电图检查答案：D【真题库】3.主要的治疗是A．鲁米那B．维生素DC．脑活素D．低铜饮食E．低苯丙氢酸饮食答案：E