左半结肠切除术是治疗结肠癌的一种外科手术

左半结肠切除术是治疗结肠癌的一种外科手术。切除范围：横结肠左段、结肠脾曲、降结肠，并将横结肠右段与直肠近端吻合，对降结肠或乙状结肠癌还应将肠系膜下动脉与静脉分离、结扎、切断，沿腹主动脉旁自上而下清除淋巴结。适应症：1.降结肠癌或乙状结肠癌。2.降结肠与乙状结肠严重的溃疡性结肠炎或多发性息肉。3.乙状结肠或降结肠憇室炎并发梗阻者。4.乙状结肠扭转坏死或狭窄术前准备1.病人常并发贫血与低蛋白血症，术前应尽可能予以改善。给以营养丰富而少渣的饮食，术前一日改用流质，必要时输血或血浆。2.注意检查心、肺、肝、肾等重要器官功能，凝血机制及有无远处转移。3.准备肠道3～5日，包括：⑴如有便秘，入院即可开始用缓泻剂。⑵术前3日起，每晚用甘露醇口服或灌肠一次，术前晚作清洁灌肠。⑶术前3～5日口服磺胺类药及灭滴灵等抗生素（于手术前24小时在口服磺胺类药基础上加服新霉素，每次2g，每6小时1次）。卡那霉素对胃肠道无明显刺激、不易引起腹泻，优于新霉素。于术前72小时开始口服，每小时1次，每次1g，连服4次，以后每6小时1次，每次1g至手术前。对年老、体弱、手术前后使用抗生素时间较和者，可同时服用制霉菌素每日3次，每次100万U，以抑制霉菌生长。口服肠道抗生素者，应同时给予维生素K。4.左侧结肠癌合并急性梗阻者，一期切除手术的危险性大，一般宜先作右侧横结肠造瘘，经2～3周的减压及准备后，再作根治性手术；而右侧结肠癌，可行一期手术，但若病情重危、梗阻严重者，亦应先作盲肠或结肠造瘘。5.行左半结肠切除术者，术前应安放留置导尿管。6.手术日晨放置胃肠减压管。结肠直肠癌手术后怎么护理？1、按外科一般术后护理常规护理。2、结肠切除术后，病人血压平稳改半卧位，直肠癌术后24小时改斜坡位或侧卧位。3、禁食、补液、保持胃肠减压通畅并观察引流液性质，准确记录引流量。4、严密观察血压、脉搏的变化，注意伤口有无渗液渗血现象。5、注意维持水电解质及酸碱平衡。6、开放人工肛门后，病人应取侧卧位，腹部伤口用宽胶布复盖，以防粪便污染伤口，如果大便稀烂或太多，可用茄类或次碳酸铋。如开放三天后无排便或排气，应查明原因，也可用导尿管从造瘘口注入石蜡油50－100ml，如仍不能排便，2小时后可用温盐水300ml灌入，一周后教患者戴手套用食指插入瘘口扩张瘘口，隔日一次，出院后定期扩张瘘口，防止狭窄。7、肠瘘周围伤口愈合后，可用人工肛收集大便，并教病人用人工肛袋。8、结肠造瘘口约2－3cm肠管外露，应注意观察，如有水可用高渗盐水湿敷，如颜色变紫变暗，说明肠道血流障碍，应及时报告医生。9、直肠手术后，常因骶丛神经损伤并发尿潴留。一般留置尿管5－7天，保持尿管通畅，多饮水，勤翻身，防止泌尿系结石。10、拔除各种引流管后，要鼓励病人离床活动，术后1－3月内避免重体力劳动，防止增加腹压造成结肠外翻。11、观察排便情况，防止粪便阻塞造瘘口而造成梗阻。12、出院前，指导病人自理人工肛袋，并做好生活和饮食卫生宣教工作。一、病理（一）大体形态分型（图2-87）1.肿块型结肠癌2.浸润型结肠癌3.溃疡型结肠癌图2-87结肠肿瘤大体型态分型1.肿块型（菜花型、软癌）肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，呈半球状或球状隆起，易溃烂出血并继发感染、坏死.该型多数分化较高，侵润性小，生长较慢，好发于右半结肠.2.侵润型（缩窄型、硬癌）肿瘤环绕肠壁侵润，有显著的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地较硬，易引起肠腔狭窄和梗阻.该型细胞分化程度较低，恶性程度高，出现转移早.好发右半结肠以远的大肠.3.溃疡型肿瘤向肠壁深层生长并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易发生出血、感染，并易穿透肠壁.细胞分化程度低，转移早.是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠.（2）组织学分型1.腺癌大多数结肠癌是腺癌，约占4分之3，腺癌细胞可辨认，排列成腺管状或腺泡状，按其分化程度可分为3级，Ⅲ级分化最差，细胞排列为片状或索条状.2.粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边（状似戒指，有称作印戒细胞癌），在细胞外可见间质内有粘液以及纤维组织反应，癌细胞在片状粘液中似小岛状.分化低，予后较腺癌差.3.未分化癌癌细胞小，形状与排列不规则，易侵入小血管及淋巴管，侵润明显.分化很低，予后最差.（3）临床分期Ⅰ期（DukesA期）:癌局限于肠壁内A0期:癌局限于粘膜A1期:癌局限于粘膜下层A2期:癌侵及肠壁肌层未穿透浆膜Ⅱ期（DukesB期）:癌侵润至肠壁外Ⅲ期（DukesC期）:伴有淋巴腺转移C1期:近处淋巴转移（肠旁）C2期:远处淋巴转移（系膜）Ⅳ期（DukesD期）:已有远脏转移（4）扩散转移1.大肠癌扩散的特点一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，且累及肠段一般不超过10公分.癌侵及浆膜后，常与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连.2.结肠癌的淋巴转移淋巴转移一般依下列顺序由近而远扩散，但也有不依顺序的跨越转移.（1）结肠淋巴结位肠壁脂肪垂内.（2）结肠旁淋巴结位邻近结肠壁的系膜内.（3）系膜血管淋巴结位结肠系膜中部的血管旁，也叫中间淋巴结组.（4）系膜根部淋巴结位结肠系膜根部.癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多，如浆膜下淋巴管受侵，则淋巴转移机会更大.3.血行转移一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏，后到肺、脑、骨等其它组织脏器.血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内，但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致，甚至梗阻时的强烈蠕动皆可促使癌细胞进入血行.4.侵润与种植癌肿可直接侵润周围组织与脏器.癌细胞脱落在肠腔内，可种植到别处粘膜上，脱落在腹腔内，可种植在腹膜上，转移灶呈结节状或粟粒状，白色或灰白色，质硬.播散全腹腔者，可引起癌性腹膜炎，出现腹水等.2、临床表现（一）早期症状最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便次增多，腹泻或便秘，便前腹痛.稍后即可有粘液便或粘液脓性血便.2）中毒症状由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等表现，其中尤以贫血、消瘦为著.（3）肠梗阻表现为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛（胀痛或绞痛），便秘或便闭.体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音.（4）腹部包块为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定.（5）晚期表现有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现.左半与右半结肠癌肿，由于2者在生理、解剖及病理方面的差异，其临床特点也表现不同.右半结肠癌右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多为软癌，易溃烂、坏死致出血感染，故临床表现以中毒症状为主.但在病情加重时也可出现肠梗阻表现.左半结肠癌左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状，有的甚至可出现急性梗阻.中毒症状表现轻，出现晚.3、诊断结肠癌的早期症状多不为病人注意，就医时也常以“痢疾”、“肠炎”等病处理，一旦出现中毒症状或梗阻症状以及触及腹块时已非早期，因此，如果病人出现贫血、消瘦、大便潜血阳性以及前述早期症状时，需作进一步检查.（一）X线检查包括全消化道钡餐检查及钡灌肠检查.对结肠肿瘤病人以后者为宜.其病变征象最初可出现肠壁僵硬、粘膜破坏，随之可见恒定的充盈缺损、肠管腔狭窄等.对较小病灶的发现还可肠腔注气作钡气双重对比造影检查效果更佳.对有结肠梗阻症状的病人，不宜做全消化道钡餐检查，因钡剂在结肠内干结后排出困难，可加重梗阻.（2）结肠镜检查乙状结肠镜直筒式，最长30公分，检查方便，可直视下活检，适合乙状结肠以下的病变.纤维结肠镜长120~180公分，可以弯曲，可以观察全结肠，能作电切，电凝及活检，可发现早期病变.当前述检查难以确诊时可作此项检查.（3）B型超声扫描、CT扫描检查均不能直接诊断结肠癌，但对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值.（4）血清癌胚抗原（CEA）对结肠癌无特异性，其阳性率不肯定.值高时常与肿瘤增大有关，结肠肿瘤彻底切除后月余可恢复到正常值，复发前数周可以升高故对判定预后意义较大.4、鉴别诊断一）结肠良性肿物病程较长，症状较轻，X线表现为局部充盈缺损，形态规则，表面光滑，边缘锐利，肠腔不狭窄，未受累的结肠袋完整.（2）结肠炎性疾患（包括结核、血吸虫病肉芽肿、溃疡性结肠炎、痢疾等）肠道炎症性病变病史方面各有其特点，大便镜检都可能有其特殊发现，如虫卵、吞噬细胞等，痢疾可培养出致病菌.X线检查病变受累肠管较长，而癌肿一般很少超过10公分.肠镜检查及病理组织学检查也不同，可进一步确诊.（3）其它结肠痉挛:X线检查为小段肠腔狭窄，为可复性.阑尾脓肿;有腹部包块，但X线检查包块位盲肠外，病人有阑尾炎病史.5、治疗手术切除仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗，免疫治疗、中药以及其它支持治疗.左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿.切除范围:横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结.切除后结肠与结肠或结肠与直肠端端吻合.左半结肠癌切除术结肠癌的发病原因，目前尚未真正搞清楚，结肠癌能不能遗传，医生们的意见也不一致.国外曾调查过某一家族，75年共有血缘亲属650人以上，其中96人为恶性肿瘤患者，多数是患结肠癌，并伴有其它器官的腺癌.还有人统计发现，结肠癌患者的同胞，发生结肠癌的危险性比一般人群增加5倍;结肠癌的家族性因素比其它消化道癌多见.所以，有许多医生认为遗传因素与结肠癌有关.结肠癌术后的病人，应同其他胃肠道手术的病人一样，要遵医嘱给予饮食，饮食要以稀软开始到体内逐步适应后再增加其它饮食.应注意不要吃过多的油脂，要合理搭配糖、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素等食物，每天都要有谷类、瘦肉、鱼、蛋、乳、各类蔬菜及豆制品，每一种的量不要过多.这样才能补充体内所需的各种营养.手术后初期不能正常进食时，应以静脉补液为主.手术后注意加强护理和饮食营养，促进病人身体恢复.