已返修;921;-王老师;滕林娟;老年急性胆囊炎XX例诊疗探讨

老年性急性胆囊炎10例诊疗探讨分析铜陵市人民医院郜贻武急性胆囊炎在临床上是一种非常常见的急腹症，近年来在临床上发现其发病率越来越高[1]。急性胆囊炎患者的病情往往发展迅速，且病例改变较重，变化复杂，在急诊手术后也往往容易出现并发症，因此急性胆囊炎患者的急诊处理、治疗必须引起临床医生的高度重视。其中，老年患者由于年龄较大，机体衰弱，生理与病理的功能大幅度减退，同时合并患有多种基础疾病，因此风险也较高。为此，针对急性胆囊炎患者实施正确有效的急诊诊疗成为了普通外科急诊工作者的重要课题[2]。本研究纳入2012年6月-2015年6月到我院进行救治的急性胆囊炎患者10例为研究对象，对所有患者的临床资料进行总结分析，探讨其诊断与急诊处理措施。一、资料与方法（一）临床资料纳入2012年6月-2015年6月到我院进行救治的老年急性胆囊炎患者10例，其中男5例，女5例，年龄在61~84岁。3例70岁以下，7例70岁以上。8例患有胆结石症或者胆囊炎病史；7例患者发病至就诊在2d内，3例超过2d。患者中有8例合并患有1种或者2种及以上内科基础疾病：其中4例合并患有高血压，3例患有冠心病，3例患有慢性支气管炎、肺气肿，1例患有糖尿病。临床表现：入院时患者体温在37℃以上5例，WBC＞10×1097例。患者表现为突发上腹痛并向肩背部放射，多伴有恶心呕吐、右上腹压痛与肌紧张，可扪及肿大的胆囊。对有所患者进行B超检查，检查可见胆囊肿大及强回声光团伴生影。本组10例患者中9例表现为右上腹痛，3例表现为腹痛放射至右肩背部，3例恶心呕吐；5例患者表现为右上腹压痛和肌紧张，2例出现巩膜或皮肤轻度黄疽。临床对症处理：所有患者在入院后均给予禁食处理，查明患者病情后给予胃肠减压，对患者电解质、水与酸碱代谢平衡进行纠正；针对性的给予患者抗生素治疗，同时联合用药。合并基础疾病处理：根据患者的具体合并症进行对症对立与用药治疗。老年患者入院后进行相应的一系列检查，了解其主要脏器的功能，针对合并患有的基础疾病进行处理，包括保证患者血压平稳、纠正心律失常、使用胰岛素控制患者血糖＜7.8mmol/L等。（二）研究方法对10例老年急性胆囊炎患者临床资料进行分析，总结其诊断与急诊处理经验。二、结果本组10例患者，急诊处理后症状均缓解，无病例死亡，均治愈，治愈率100.0%三、讨论（一）急性胆囊炎临床特点与临床表现1.临床特点：急性胆囊炎是由于胆囊遭受细菌侵袭，胆汁化学成分改变，或者胆囊管发生结石阻塞所引起的，临床特点为持续性上腹痛，或者阵发性绞痛伴有明显的压痛与腹部肌肉强直[3]。急性胆囊炎通常起病急，发展速度非常快，非常容易出现胆囊坏疽与胆囊穿孔的情况。老年患者多合并基础疾病因此胆囊炎易发导致胆囊动脉栓塞，胆囊壁早期缺血性坏死，病情恶化，甚至引发中毒性休克。2.临床表现：急性胆囊炎临床表现主要有三：即腹痛、发热与黄疽。腹痛：90%以上的急性胆囊炎患者伴有胆绞痛，通常发生在饱餐以及进油腻，或者油炸食物之后，而入睡后2-3小时也会发生腹痛。腹痛大多开始于上腹部且固定于胆囊解剖部位。当胆囊内的较小的结石在脂餐、体位刺激，胆囊强烈收缩下进入到胆囊颈，将造成阵发性强烈疼痛，患者则表现出疼痛难忍，恶心与呕吐等症状，随后则因继发炎症，发展为持续性的上腹部疼痛。发热：70%患者腹痛发作后出现发热，体温在38℃-39℃。黄疸：10%患者可出现较轻微的黄疸、皮肤黄染、巩膜与尿浓茶色，血清胆红素轻微上升。本组10例患者中有7例患者在70岁以上，临床症状不典型，临床体征、症状表现较轻，主要表现为腹痛、压痛、扪及肿大的胆囊、恶心呕吐等，无明显发热与胆绞痛等症状[3]。正是由于老年患者病理改变与临床表现严重程度的严重偏差，为临床诊断造成较大困难。（二）临床诊断临床上主要根据患者的病史、临床症状、体征结合B超、CT与实验室检查对急性胆囊炎进行诊断。1.体格检查：体格检查时，腹部所见随炎症变化而改变.早期仅有上腹部压痛。患者中有1/3可触及到压痛性肿大胆囊，而胆囊不肿大则与既往慢性胆囊炎导致胆囊壁纤维化有关，限制了胆囊扩张。在后期患者出现上腹部压痛、反跳痛，以及明显的肌肉紧张，以及呼吸受限，可扪及巨大压痛性肿块。2.B超检查：在急性胆囊炎的诊断中，采用B超检查诊断准确率在90%以上。患者经B超检查，往往可见胆囊增大，壁厚呈双边征，絮状物填充于囊内，有恒定强回声光团伴生影，且随着体征的变动而发生移动。B超诊断简单适用，无损伤，可及时获得诊断结果，因此用于急性胆囊炎诊断具有一定优势[4]。3.CT检查：对急性胆囊炎患者进行CT检查，可见胆囊肿大，壁增厚，囊内声影明显；胆囊内含有气体；且胆囊周围低密度区表现为袋状水肿。4.实验室检查：急性胆囊炎患者往往伴有白细胞增高，中性粒细胞上升，偶有胆红素轻微升高。当患者发生急性坏疽性胆囊炎伴中毒症状时，加上老年患者机体衰弱，免疫力下降，白细胞吞噬能力降低，所以中性粒细胞往往增高。通过尿胆红素的测定，可了解患者有无合并总胆管结石引起梗阻性黄疽，同时该检测能够确定患者是否合并患有胆源性胰腺炎。（三）急性胆囊炎急诊处理1.早期临床对症处理：包括纠正患者水、电解质平衡以及酸碱平衡，此时应足量使用抗生素，缓解患者的疼痛。有恶习呕吐者禁食，根据患者情况采用插胃管作胃肠减压并输液补充足量液体，葡萄糖，维生素，钠、钾等电解质，根据患者需要输注复方氨基酸。针对未出现恶心、呕吐的患者可给予流饮，禁油腻食物。同时，做好患者一系列相应检查，根据患者的具体合并症进行对症对立与用药治疗。2.控制胆囊细菌感染：在抗生药物使用上，需要选择使用具有强大的抗菌活性的，并且在胆汁中具有较高浓度的抗菌药物。急性胆囊炎中的病原菌主要以大肠杆菌最为常见，因此可针对性使用先锋霉素、氨苄青霉素等β-内酰胺类抗生素，其次可采用环丙沙星、氟嗓酸等喳诺酮类，以及庆大霉素，妥布霉素，卡那霉素等氨基糖苷类生素。部分抗生素如四环素，红霉素与利福平等，尽管在胆汁中浓度较高，但急性胆囊炎病人多伴有不同程度的肝功能损害，因此不宜应用。因此抗菌药物的应用中注意肝脏的保护，此时可给予葡萄糖和维生素C。对单纯急性胆囊炎症状较轻的患者可采用氟哌酸，先锋6号与强氨苄青霉素等口服制剂。而病情较重患者均给予静脉注射给药，进而达到迅速控制胆道内细菌的作用。3.缓解疼痛：有效缓解急性胆囊炎患者的疼痛是治疗的重点。在胆绞痛发作期间，可给予患者肌肉注射或者静脉注射阿托品或山良菪碱(654-2)。本组10例患者临床诊疗发现，采用静脉注射东良菪碱，起效快，作用强，副作用少，并且对患者瞳孔与唾液的分泌并没有大的影响，口干情况不明显。对疼痛并未得到缓解的患者，则考虑合并胆源性胰腺炎或者结石嵌顿在Hartman袋。避免掩盖病情，尽量避免度冷丁一类药的使用，消炎痛可常规应用，以炎症消退。4.急诊手术前处理针对需要进行急诊手术的急性阑尾炎患者，无论选择哪种手术方式，均要在术前对患者耐受程度进行判定[10]，尤其是急性期，应对患者的主要脏器功能充分了解，并对合并基础疾病进行会诊，通过对症处理达到改善患者重要脏器功能的目的。同时对抗生素进行合理选择，实施抗感染、抗休克治疗，纠正电解质平衡，水与酸碱平衡，根据患者情况给予营养支持。对合并患有心血管疾病患者，术前可进行心脏彩超或动态心电图，对血压、自律失常进行控制与调节。5.急性胆囊炎根治：急性胆囊炎患者，尤其是老年患者由于伴有多种基础疾病，且抵抗力较差，若就诊不及时，加上电解质、水域酸碱失衡等问题，往往会加大后续急诊手术治疗的危险，而对老年急性胆囊炎患者是否采用手术治疗也还存在着争议[6]。现阶段，临床上普遍认为应积极采取手术治疗急性胆囊炎，其原因主要有三个方面：（1）对患者采取早期手术治疗因患者腹腔局部粘连较轻，手术更易操作且能够减少出血量，提高疗效。尽管老年患者的临床表现与病理程度并不一致，对疾病情况与发展的掌握造成困难，但采用保守治疗仅能够控制病情，但往往无法对病理进程起到改变作用[7]。（2）老年患者尽管合并多种基础疾病，为急诊手术治疗带来了较大的风险风险，但只要做好术前准备，以及术中与术后的处理，对主要脏器功能进行了良好的保护，基础疾病也并非绝对的手术禁忌证，而通过早期手术除去病灶对合并基础疾病的治疗也起着积极的作用[8]。（3）相关临床研究指出，老年急性胆囊炎患者年龄并不是手术禁忌，在医疗技术与麻醉技术的发展下，老年患者手术耐受力增加，术后能够顺利恢复[9]。综上所述，老年急性胆囊炎起病急，发展迅速，加上多种基础疾病，患者具有较大的风险，因此准确把握其临床特点，实施有效正确的急诊处理，积极慎重对待疾病的治疗，重视对急诊手术前的处理，积极处置患者合并基础疾病，对患者的临床诊治，减少并发症的发生，以及提高治愈率，起着十分关键的作用。参考文献：[1]李显著.急性非结石性胆囊炎35例诊治分析[J].临床消化病杂志,2007,(5):313-314.[2]李波,郝鸣,刘艳芬,等.急性胆囊炎的超声诊断[J].中国卫生产业,2013,(7):117.[3]董莘.胆囊炎的影像诊断和处理[J].沈阳部队医药,2010,(1):68-71.[4]包翔宁,王莉萍,张永吉,等.急性坏疽性胆囊炎26例分析[J].中国当代医药,2010,(16):162,166.[5]宋歌.急性胆囊炎100例临床分析[J].大家健康(学术版),2012,20:86-88.[6]周宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗[J].中国实用外科杂志,2003,(6):5-6.[7]李建勋,高志刚,周建平,等.急性非结石性胆囊炎的诊断治疗分析[J].临床军医杂志,2011,(5):834-836.[8]张健,胡万鹏.对急性胆囊炎CT诊断指标的再认识[J].黑龙江医药科学,2002,(4):20.[9]任仰科.老年急性胆囊炎的临床治疗体会[J].中国社区医师(医学专业),2013,(7):46.[10]余建伟.老年急性胆囊炎的诊断与治疗[J].临床和实验医学杂志,2007,(8):64-65.