抗菌药物合理使用管理办法

YS-001：抗菌药物合理使用管理办法为加强抗菌药物临床合理使用管理，特制定《莒南县人民医院抗菌药物合理使用管理办法》（以下简称《办法》）。一、按照卫生部规定，医院抗菌药物不超过35种，确因治疗需要，需使用目录外抗菌药物的，可以启动临时采购程序，由临床科室写出申请，抗菌药物临床应用管理小组审核同意后，药剂科负责一次性采购。二、抗菌药物实行分级管理，即分为非限制使用、限制使用、特殊使用抗菌药物（详见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，以下简称（《指导原则》。门诊病人不得使用特殊使用级抗菌药物，门诊药房不备该类药物；住院药房特殊使用级抗菌药物凭副主任医师及科主任签字处方发放，各临床科室主任对特殊使用级抗菌药物的临床应用做好管理工作。三、对抗菌药物使用进行定期动态监管。（1）医院成立抗菌药物临床应用管理小组，负责抗菌药物临床合理应用监督管理工作。（2）由医务科牵头，药剂科、院感办、信息科、病案室等相关科室负责每月对全院抗菌药物使用状况进行调查、统计，结果上报抗菌药物临床应用管理小组，按照《2012年莒南县人民医院抗菌药物专项整治方案》要求对应用较好的科室和个人，在全院进行表彰，应用不合理的科室和个人在全院通报批评并与绩效、科室考评等挂钩。四、对抗菌药物促销和不合理使用抗菌药物的医务人员进行相应处理。（1）对发现药品促销、使用频率异常及滥用的抗菌药物停止使用。（2）医生有不合理使用抗菌药物的，经检查认定，情节轻微，未造成严重后果者给予通报批评；情节较重（两次以上），造成不良影响者，除通报批评外，扣发当月超劳务奖；情节严重，给医院声誉造成不良影响，或造成不良后果引发医疗纠纷者，按医院有关医疗纠纷或差错、事故处理办法执行；情节恶劣者，吊销其处方权，并调离医生岗位。（3）科主任是本科合理使用抗菌药物的第一责任人。对不合理使用抗菌药物现象比较严重的科室，科主任负有管理责任，除全院通报批评外，扣除当月科主任津贴。六、本《办法》自2012年8月1日实施，由莒南县人民医院抗菌药物临床应用管理小组负责解释。附件：2012年莒南县人民医院抗菌药物临床应用专项整治方案为巩固2011年全院抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物使用管理，有效控制细菌耐药，根据《抗菌药物临床应用管理办法》（中华人民共和国卫生部令第84号）、莒南县卫生局关于印发《2012年莒南县抗菌药物临床应用专项整治工作方案》的通知【莒南卫发〔2012〕51号】精神，结合我院实际，以科学发展观为指导，深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动、医院二级甲等复评、优质医院创建和“医疗质量万里行”活动的重要内容，统一部署、统一安排、统一组织、统一实施，狠抓抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节，不断完善抗菌药物临床应用管理的长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者用药权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。特制订本方案。一、重点内容及各部门具体分工（一）抗菌药物临床应用管理责任制院长是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程.院长结合本院抗菌药物临床应用实际情况与临床科室主任签订《2012年抗菌药物临床合理应用责任书》，科主任与科室相关人员签订《2012年抗菌药物合理应用责任书》，层层落实责任制。医务科为抗菌药物临床应用管理的牵头部门，感染办、药剂科、感染科、信息科、临床微生物室、护理部、各临床科室等密切配合，做好临床抗菌药物基本情况调查。医院抗菌药物临床应用管理小组负责全院日常抗菌药物临床应用管理和监督工作。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查信息科和相关职能科室对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：调查内容包括抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额；使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种；住院患者抗菌药物使用率、使用强度；I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率、品种选择、用药时机、用药时间等；特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等。对不合理应用抗菌药物的情况定期上报抗菌药物临床管理小组，由小组作出相应的处理意见，并在全院通报。（三）完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员并进一步完善，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，并参与抗菌药物临床应用管理工作。（四）在院内积极推行临床药师制度，加强临床药师的培养与培训。我院配备3名临床药师，有1名抗感染专业临床药师从事抗菌药物临床应用工作，参与抗菌药物临床应用调查及管理。积极参加各级卫生行政部门根据职责组织的对相关人员进行的培训、考核，不断提高专业技术水平。（五）医院加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。包括利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理、控制抗菌药物使用的品种、时机和疗程等；开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。（六）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师应明确抗菌药物分级管理目录，按照相关权限开具抗菌药物，药师认真审核处方。各临床科室负责对本科医师分级使用抗菌药物情况进行检查督导，从源头抓起。药剂科对抗菌药物处方进行审核，对越级使用抗菌药物的医师应及时沟通，并把相关信息汇报给医院抗菌药物临床应用管理小组。制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（七）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医院对本单位抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录；严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。医院抗菌药物品种不超过35种；按照卫生部文件规定，根据我院传统用药习惯，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过1种，处方组成类同的复方制剂1-2种；头霉素类抗菌药物不超过2个品规，三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过2个品规，注射剂型按具体使用情况遴选5-8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型1个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过2个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过2个品规。抗菌药物品种目录向市卫生局备案。药剂科严格按要求做好抗菌药物采购管理工作。因特殊治疗需要，需使用本机构供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序.药剂科严格按照相关程序办理。（八）加大对抗菌药物临床应用相关指标控制力度。住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%（其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物）；；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。各临床科室按照相关指标，对照本科室抗菌药物使用情况，及时查找原因，力争各项指标达到相关要求。抗菌药物管理小组定期检查督导，对违规使用抗菌药物的相关科室和个人作出相应处罚。各临床科室抗菌药物使用各项指标应控制在表格所列数据范围内。科别抗菌药物使用率（%）抗菌药物使用强度（DDD）门诊处方抗菌药物使用率（%）科别抗菌药物使用率（%）抗菌药物使用强度（DDD）门诊处方抗菌药物使用率（%）内一202010产科604020内二30308儿科602035内三706015新生儿ICU3020内四403010手足口205内五50308口腔704030内七305015耳鼻喉604035外一754015眼科604050外二755014康复理疗科152010外三886020产房5020外四854020ICU70130妇科604020皮肤科10急诊科40换药室26门诊手术室20（九）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。定期开展抗菌药物临床应用监测，信息科利用HISS系统加强抗菌药物临床应用监测；分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，抗菌药物管理小组组织相关专家评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证、超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并采取有效干预措施，指导抗菌药物临床合理应用（十）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。各临床科室根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物样本送检率不低于80%；检验科开展细菌耐药监测工作，定期向临床发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施，并按照要求向各级细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。（十一）严格医师和药师资质管理。医院对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。各临床科室负责管理本科室医师按分级管理目录开具抗菌药物，药师负责审核。（十二）落实抗菌药物处方点评制度。抗菌药物临床应用管理小组组织院感、感染、药学、临床科室等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其抗菌药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。（十三）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。医院定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。医院抗菌药物临床应用领导小组根据监测情况对各临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集相关科室主任进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。（十四）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。医院按照相关法律法规，将抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处罚力度，加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员摒弃不合理用药行为，逐步树立良好的执业风气和合理用药氛围。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医院视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、暂停执业、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科