深圳市城镇职工社会医疗保险办法

深圳市城镇职工社会医疗保险办法深圳市人民政府令第125号《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》已经市政府三届八十四次常务会议审议通过，现予发布，自2003年7月1日起施行。市长：于幼军二○○三年五月二十七日第一章总则第二章医疗保险费征集第三章医疗保险待遇第四章医疗保险定点医疗机构和定点零售药店第五章医疗费用结算第六章医疗保险监督第七章法律责任第八章附则第一章总则第一条为建立健全深圳市的医疗保障体系，保障职工的基本医疗权益，根据国家有关法律、法规，结合本市的实际，制定本办法。第二条本市实行城镇职工社会医疗保险制度。政府建立基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险等医疗保险制度。政府建立公务员医疗补助，并鼓励、支持企业建立补充医疗保险。第三条本市所有用人单位和职工必须按本办法的规定参加基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险。本办法所称用人单位，是指本市行政区域内所有机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、中介机构。本办法所称职工，是指用人单位所属在职人员、本办法规定的退休人员和具有本市户籍的领取失业救济金期间的失业人员。本办法所称参保单位，是指已参加社会医疗保险的用人单位。本办法所称参保人，是指已参加社会医疗保险的职工。第四条社会医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。第五条基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合的基金管理模式。地方补充医疗保险和生育医疗保险实行社会统筹。基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金纳入社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁挤占挪用。基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金和生育医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况，不敷使用时，由市财政给予补贴。第六条基本医疗保险分综合医疗保险和住院医疗保险两种形式。下列人员参加综合医疗保险：（一）具有本市户籍（含蓝印户口，以下同）的在职人员；（二）退休前具有本市户籍，由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；（三）退休前具有本市户籍，参加原养老保险行业统筹并由广东省社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；（四）市政府规定的其他在职人员。下列人员参加住院医疗保险：（一）非本市户籍的在职人员；（二）由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；（三）具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员。经用人单位申请，非本市户籍的在职人员也可以参加综合医疗保险。第七条参加综合医疗保险或住院医疗保险的人员应当同时参加地方补充医疗保险。具有本市户籍的在职人员应当同时参加生育医疗保险。第八条深圳市人民政府（以下简称市政府）设立的市社会保险管理机构（以下简称市社会保险机构）主管本市医疗保险工作。卫生、药品、价格、计划、财政等有关部门应协助市社会保险机构做好医疗保险工作。第二章医疗保险费的征集第九条基本医疗保险基金来源为，基本医疗保险费及其利息、财政补贴和其他收入。地方补充医疗保险基金来源为，地方补充医疗保险费及其利息和其他收入。生育医疗保险基金来源为，生育医疗保险费及其利息和其他收入。第十条基本医疗保险费、地方补充医疗保险费和生育医疗保险费，按下列规定确定缴费基数：（一）参加综合医疗保险的在职人员，以本人月工资总额为缴费基数。在职人员本人工资总额超过本市上年度城镇职工月平均工资300%的，以本市上年度城镇职工月平均工资300%为缴费基数；月工资总额低于本市上年度城镇职工月平均工资60%的，以本市上年度城镇职工月平均工资60%为缴费基数；（二）参加住院医疗保险的人员，以本市上年度城镇职工月平均工资为缴费基数；（三）第六条第二款第二项规定的退休人员，以其月基本养老金为缴费基数；（四）第六条第二款第三项规定的退休人员，以其退休前本市上年度城镇职工月平均工资为缴费基数；（五）地方补充医疗保险和生育医疗保险缴费基数，按其基本医疗保险缴费基数确定。第十一条用人单位和职工按下列标准缴交基本医疗保险费、地方补充医疗保险费和生育医疗保险费：（一）综合医疗保险费，在职职工按缴费基数的8%缴交，其中用人单位缴交6%，在职职工个人缴交2%；第六条第二款第二项规定的退休人员，由市社会保险机构按缴费基数的11.5%缴交，费用从基本养老保险共济基金中列支；第六条第二款第三项规定的退休人员，由原用人单位在职工退休前一次性按缴费基数的11.5%×12个月×18年缴足；（二）住院医疗保险费，第六条第三款第一项规定的在职职工，由用人单位按缴费基数的0.8%缴交；第六条第三款第二项和第三项规定的人员，由市社会保险机构按缴费基数的0.8%缴交，费用分别从基本养老保险共济基金和失业保险基金列支；（三）地方补充医疗保险费，参加综合医疗保险的，按缴费基数的0.5%缴交;参加住院医疗保险的，按缴费基数的0.2%缴交。除在职人员由用人单位缴交外,其他人员的缴费渠道和缴费方式按前两项规定执行；（四）生育医疗保险费，由用人单位按缴费基数的0.5%缴交。第十二条基本医疗保险费、地方补充医疗保险费和生育医疗保险费由参保单位的开户银行按月代收后，转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金帐户。第十三条参保单位和参保人缴交的社会医疗保险费，由市社会保险机构分别建立医疗保险统筹基金和个人帐户，统一进行管理，具体办法为：（一）综合医疗保险费，个人缴交的部分全部计入个人帐户；用人单位或市社会保险机构缴交的部分，35周岁（不含35周岁）以下的在职参保人，30%计入个人帐户；35周岁以上45周岁（不含45周岁）以下的在职参保人，40%计入个人帐户；45周岁以上的在职参保人，50%计入个人帐户；第六条第二款第二项规定的退休人员，60%计入个人帐户；第六条第二款第三项规定的退休人员，按上年度城镇职工月平均工资×11.5%×60%计入个人帐户；其他部分计入基本医疗保险统筹基金；（二）住院医疗保险费全部计入基本医疗保险统筹基金，不建立个人帐户；（三）地方补充医疗保险费全部计入地方补充医疗保险基金，不建立个人帐户，专款用于地方补充医疗保险待遇支付；（四）生育医疗保险费全部计入生育医疗保险基金，不建立个人帐户，专款用于支付生育医疗保险医疗费用。第十四条用人单位在成立或取得营业执照后30日内，应向市社会保险机构办理医疗保险登记及参保手续。第十五条连续参加基本医疗保险一年以上的本市户籍参保人，因工作变动，无用人单位为其缴纳医疗保险费的，可由本人连续缴纳，并视同连续缴费，但本人连续缴费期间最长不得超过3个月。第十六条企业缴交的医疗保险费列入成本，机关事业单位缴交的医疗保险费在行政事业经费中列支；个人缴交的医疗保险费在税前缴纳。第十七条社会医疗保险基金和参保人个人帐户上的资金按国家有关规定计算利息。第十八条市政府可根据经济发展、职工工资增长、物价水平以及医疗费用支出等实际情况，对用人单位和职工个人缴交的基本医疗保险费、地方补充医疗保险费和生育医疗保险费标准进行相应调整。第三章医疗保险待遇第十九条参保人自办理参保手续下月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。参保人或其单位停止缴交医疗保险费的，自停止缴交月的下月1日起参保人停止享受医疗保险待遇，但个人帐户部分除外。第二十条基本医疗保险的参保人享受在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的医疗待遇及规定的其它医疗待遇。地方补充医疗保险的参保人享受本办法规定的地方补充医疗保险待遇。生育医疗保险的参保人享受本办法规定的生育医疗保险待遇。第二十一条医疗保险药品目录、诊疗项目实行准入制。基本医疗保险药品目录按照国家及广东省社会保险管理部门公布的目录执行；基本医疗保险诊疗项目、基本医疗服务设施标准以及地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围由市社会保险机构制定，并予以公布。第二十二条参加综合医疗保险的在职人员，其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%，个人自付10%；参加综合医疗保险的退休人员，其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付95%，个人自付5%，本办法另有规定的除外。第二十三条综合医疗保险参保人的门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用，由个人帐户支付；个人帐户不足支付的，其在医疗保险年度内超过市上年度城镇职工年平均工资10%以上的门诊基本医疗费用，由基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%。第二十四条住院医疗保险参保人的住院基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%，个人自付10%。但参保人为退休人员的，其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付95%，个人自付5%，本办法另有规定的除外。住院医疗保险参保人除第二十七条规定以外的门诊医疗费用自理。第二十五条综合医疗保险参保人门诊时，因病情需要并经市社会保险机构或者其授权的医疗机构核准后，在门诊做大型医疗设备检查或治疗，其费用由基本医疗保险统筹基金支付80%，个人自付20%。大型医疗设备检查项目和治疗项目由市社会保险机构确定。第二十六条参保人因病情需要，经市社会保险机构核准，在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时，使用特殊医用材料或使用单价在1000元以上的一次性医用材料，以及进行人工器官的安装或置换，由基本医疗保险统筹基金按国产普及型价格支付90%；无国产普及型可比价格，按进口普及型价格支付50%。特殊医用材料、人工器官的范围由市社会保险机构确定。第二十七条参保人慢性肾功能衰竭门诊透析，器官移植后门诊用抗排斥药，恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗，经市社会保险机构核准，其基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%，个人自付10%。器官移植范围由市社会保险机构确定。第二十八条参保人每医疗保险年度从基本医疗保险统筹基金支付的最高限额不超过市上年度城镇职工年平均工资的4倍，并与连续参保时间挂钩，具体标准为：（一）连续参保时间不满半年的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的0.5倍；（二）连续参保时间满半年不满1年的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的1倍；（三）连续参保时间满1年不满2年的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的2倍；（四）连续参保时间满2年不满3年的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的3倍；（五）连续参保时间满3年以上的，基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的4倍。第二十九条地方补充医疗保险的参保人，发生下列费用由地方补充医疗保险基金支付85%，个人自付15%：（一）超基本医疗保险统筹基金支付最高限额的基本医疗费用；（二）在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。第三十条地方补充医疗保险的参保人，每医疗保险年度从地方补充医疗保险基金中支付医疗费用的最高限额与连续参加基本医疗保险的时间挂钩，具体标准为：（一）连续参保时间满半年不满1年的，地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为5万元；（二）连续参保时间满1年不满2年的，地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为10万元；（三）连续参保时间满2年不满3年的，地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为15万元；（四）连续参保时间满3年以上的，地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为20万元。第三十一条生育医疗保险参保人的围产期检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付。第三十二条参保人符合出院标准、定点医疗机构确认其应出院仍不出院的，其住院医疗费用自确认出院之日起全部由个人自付。参保人因出院与定点医疗机构发生争议的，可以在定点医疗机构确认其出院之日起的3个工作日内申请市社会保险机构进行鉴定。市社会保险机构应当在接到鉴定申请后委托医疗保险专家委员会进行鉴定，并自参保人申请之日起的7个工作日内作出鉴定结论。医疗保险专家委员会鉴定结论确定的出院日期为出院日。第三十三条基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险范围以外的医疗服务费用由参保人个人自付。个人帐户积累额达到