深圳市社会医疗保险办法解读-wwwsysucccom

《深圳市社会医疗保险办法》解读主讲彭育玮深圳市社会保险基金管理局医疗保险概念国家、集体、个人三方承担的机制医疗保险的理论基础是社会共济互助深圳市城镇职工社会医疗保险办法（2003年7月－2008年2月）深圳市社会医疗保险办法(2008年3月1日开始实施）第一章总则（一）实行多层次的社会医疗保险制度1、基本医疗保险2、地方补充医疗保险3、生育医疗保险4、公务员医疗补助和企业补充医疗保险5、商业医疗保险（二）采用四种形式综合医疗保险住院医疗保险农民工医疗保险少年儿童住院及大病门诊医疗保险第一章总则（三）适用范围本市所有用人单位及其职工,本市户籍的其他人员。用人单位是指本市行政区域内机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织。（四）基本原则医疗保险制度应遵循公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。第二章参保范围（一）综合医疗保险参保对象1、具有本市户籍的在职人员；2、退休前具有本市户籍，市社会保险机构按月支付养老保险待遇的退休人员；3、参加原养老保险行业统筹的驻深单位中由广东省、北京市社会保险机构按月支付养老保险待遇，在退休前已参加我市医疗保险的退休人员；4、达到法定退休年龄前具有本市户籍，没有按月领取养老保险待遇的退休人员；5、达到法定退休年龄后具有本市户籍，未在国内其他地方享受医疗保障的人员；6、具有本市户籍，18周岁以上未达到法定退休年龄，未在学校就读，不享受失业保险待遇或最低生活保障待遇，没有用人单位的人员；7、市政府规定的其他人员。鼓励用人单位为其非本市户籍员工参加综合医疗保险第二章参保范围（二）住院医疗保险参保对象1、非本市户籍的城镇户籍在职人员；2、由市社会保险机构按月支付养老保险待遇的非本市户籍退休人员；3、具有本市户籍，领取失业救济金期间的失业人员；4、具有本市户籍，18周岁以上且享受最低生活保障待遇的人员；5、与本市除企业以外的其他用人单位建立劳动关系的农民工；6、市政府规定的其他人员。未达法定退休年龄的本市户籍生活困难人员，可申请参加住院医疗保险。鼓励企业为其农民工参加住院医疗保险。（三）农民工医疗保险参保对象适用于与本市企业建立劳动关系的农民工。（农民工是指在本市就业非本市户籍的农村户籍工）经企业申请，低收入的非本市户籍的城镇户籍在职人员可参加农民工医疗保险。第三章基金筹集与管理基金筹集不同参保人社会医疗保险总缴费比例：一、综合医疗保险1、在职或劳动年龄内参保人医保总缴费比例为9%（以本人月工资总额为缴费基数），其中基本医疗保险费8%（单位6%、个人2%）地方补充医保费0.5%（单位）生育医疗保险费0.5%（单位）生育医疗保险适用于未达法定退休年龄的人2、退休参保人医保总缴费比例为12%（以本人退休金为基数，由养老保险基金缴交）其中基本医疗保险费11.5%地方补充医保费0.5%【行业统筹单位退休人员（由单位）按18年一次性趸交随子女入户深圳老人（个人缴）按18年一次性趸交，其余按月缴交】，（以本市上年度社平工资为缴费基数）其中基本医疗保险费0.6%（用人单位0.4%、个人0.2%）地方补充医保费0.2%（用人单位）生育医疗保险0.2％（用人单位）3、农民工医疗保险参保人基本医保缴费标准为：每人每月12元，（其中用人单位8元、个人4元）不享受地补和生育基金收支原则医疗保险基金实行以支定收、收支平衡、略有节余的原则。第三章基金筹集与管理（一）待遇享受时间参保人自办理参保手续、足额缴交医疗保险费后次月的1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。参保单位、参保人未足额缴交或中断缴交医疗保险费的，自未足额缴交或中断缴交的次月1日起，参保人停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，但可继续使用其个人账户余额（二）缴费年限中断处理1、原则:用人单位和参保人未按规定缴交医疗保险费的，不予补交。2、本市户籍参保人因工作变动，无用人单位为其缴纳医疗保险费的，可由本人继续缴纳。3、连续参加本市基本医疗保险1年以上的参保人，因工作变动，在1个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后其中断前后的连续参保年限可合并计算。4、在医疗保险年度内累计中断参保超过3个月的重新计算参保年限。（三）最高支付限额基本医保最高限额地方补充医保最高支付限额连续参保时间不满半年的0.5倍连续参保时间不满半年的0元满半年不满1年的1倍满半年不满1年的5万元满1年不满2年的2倍满1年不满2年的10万元满2年不满3年的3倍满2年不满3年的15万元满3年以上的4倍满3年不满6年的20万元以本市上年度在岗职工年平均工资为基数（以07年3233元为例:年平均工资为3233×12=38796元）不满半年：38796×0.5＝19398元满半年不满1年的：38796×1＝35112＋50000＝88796满1年不满2年的：38796×2＝77592＋100000＝177592满2年不满3年的：38796×3＝116388＋150000＝266388满3年不满6年的：38796×4＝155184＋200000＝3551846年以上不舍封顶线第三章基金筹集和管理（四）医保形式转换用人单位可选择参加医疗保险的形式，但不得在选择参保后12个月内变更形式。参保人重新选择医疗保险形式的，其参加不同医疗保险形式期间的基本医疗保险参保年限可相互转换。综合医疗保险和住院医疗保险参保人的地方补充医疗保险参保年限可相互转换。原劳务工医疗保险的参保年限视同为农民工医疗保险的参保年限。第三章基金筹集和管理（五）综合医保费分帐综合医保分帐1、不满45周岁的人员按缴费基数的5%计入个人账户，2、45周岁以上的人员按缴费基数的5.6%计入个人账户；3、参保人为退休人员，按缴费基数8.05%计入个人户。其中一次性缴交医疗保险费的，其应划入个人账户的金额按月计入个人账户，并自缴交月的次月1日起逐月计算其连续缴费年限。住院医疗保险费和农民工医疗保险费分帐住院医疗保险和农民工医疗保险参保人建立社区门诊统筹基金，从每个参保人的医疗保险费中划出6元，进入参保人选定社康中心所在的社区门诊统筹基金，用于支付门诊医疗费用；社区门诊统筹基金有结余的，结转下一年使用。第三章基金筹集和管理（六）医疗保险关系终结本市户籍参保人户籍迁往国内其他地方的，以及非本市户籍参保人离开本市的，经本人申请，终结本市医疗保险关系，其个人账户余额转入户籍所在地的社会保险机构；余额无法转移的，一次性发还给本人。参保人死亡的，其个人账户余额一次性支付给继承人；没有继承人的，转入基本医疗保险统筹基金。一次性缴交医疗保险费的参保人死亡的，其缴纳的医疗保险费尚未划入个人账户部分转入基本医疗保险统筹基金。第四章医保待遇一、门诊待遇（一）综合医保门诊待遇：市内任何一家定点医院均可就医1、医保目录内诊疗、药品个人账户划卡记帐2、门诊特检80％基金记帐3、门诊输血：90％基金支付4、社康就医则目录内药70％个帐支付，30％列入统筹基金5、门诊大病：个人账户用完后，不足支付且医保年度内费用超市上年度在岗职工年平均工资5％以上部分，70％列入大病统筹基金支付。6、门诊特病：基本医疗费用90％记帐支付,地方补充费用80%由地补基金支付7、扩大个帐户支付范围等待遇备注1：门诊大病（Ⅰ类大病）14个1、高血压（Ⅱ期Ⅲ期）2、冠心病3、慢性心功能不全4、肝硬化（失代偿）5、慢性病毒肝炎（活动期）6、中度以上慢性阻塞性肺疾病7、类风湿性关节炎8、系统性红斑狼疮9、珠蛋白生成障碍10、再生障碍性贫血11、血友病12、糖尿病13、帕金森病14、精神分裂症诊断医院（16家）1、深圳人民医院2、深圳第二人民医院3、北大深圳医院、4、深圳市中医院、5、深圳市东湖医院6、深圳市康宁医院7、孙逸仙心血管医院8、罗湖区医院9、福田区人民医院10、南山区医院11、盐田人民医院12、宝安人民医院13、龙岗中心医院14、广东省公安边防总队医院。15、市妇幼保健院16、宝安西乡医院：门诊特病:1、器官移植后抗排药2、恶性肿瘤放、化疗3、肾功能衰竭血液透析基本医疗费用90％记帐支付,地方补充费用80%由地补基金支付：扩大门诊个帐支付范围1、综合医保退休人员健康体检补助待遇参加综合医保的退休人员可享受一次性地方补充医疗保险退休补助500元，并按月享受地补医保基金补助20元，用于本人健康体检。2、个人账户超过1个月社平工资待遇①门槛”以上的积累额可在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用的“门槛”，②门槛”以上的积累额可以用于支付健康体检；③门槛”以上的积累额可以用于预防接种费用；④门槛”以上的积累额可以用于其已参加少年儿童住院及大病门诊医疗保险的子女的门诊医疗费用。（二）住院医保＋农民工医保门诊待遇：绑定社康就医1、目录内甲类药品和乙类药品，分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付；目录内诊疗，单项价格在120元以下，由社区门诊统筹基金支付90%；单价在120元以上，支付120元；因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用，或在非结算医院发生的急诊医疗费用，由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销。2、门诊输血：70％基金支付3、门诊特病待遇：同综合医保（须经结算医院转诊）第四章待遇二、住院待遇（一）、综合医保＋住院医保：市内任何一家定点医院广州定点医院：常住备案的、经深圳市医院转诊的90％记帐自行就医的70％记帐（系统设置，选择参保类型即可）1、医保记帐范围：三大目录内（诊疗、药品、服务设施）内项目在住院起付线以上费用、统筹基金最高支付限额以下的部分记帐90％（退95％）；2、住院起付线:按医院级别不同,起付线不同.市内一级以下100元、二级200元、三级300元.市外400元.属于基本医疗保险统筹基金记账支付范围内的住院起付线以下的住院医疗费用,基本医疗保险统筹基金不予支付.3、床位费：综合＋住院医保人50元∕天；（二）农民工医保：结算医院1、医保记帐范围：三大目录内项目按住院医院级别支付不同的比例，市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院的支付比例分别为95%90%、80%、70%；2、住院起付线:同上3、床位费：综合＋住院医保人35元∕天；（三大目录－－－－配套管理办法）诊疗、用药原则三大目录：一、药品目录：1897基本＋402地补（一）选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药；（二）不滥用辅助药；（三）严格掌握药量，门诊急性病一般不超过3日量，慢性病一般不超过7日量，如因病情需要可以适当延长，但最长不得超过30天；（四）住院参保人出院带药限于社会医疗保险目录内、属于治疗本人疾病所需的药品，一般不超过7日量，因疾病疗程确需增加带药量的须经就诊定点医疗机构的医保办同意，但最长不超过30日量。住院治疗时需要使用目录外药品，要征得参保人或其家属同意签名，二、诊疗目录：