现行医疗保险制度[XXXX]

上海市现行医保制度课程大纲•社会医疗保险基础知识•城镇职工基本医疗保险•案例分析社会医疗保险（模式一）•国家：中、德、法、日等•性质：以国家立法形式强制实施•筹资：雇主与个人共同缴费，社会共济•内容：基本医疗为主•个人自负：根据筹资，支付一定比例大家交钱，形成基金社会医疗保险（模式二）•国家：英、加、俄和北欧等•性质：国家福利，与医疗一体化实施•筹资：税收•内容：基本医疗•个人自负：免费通过税收进行第二次分配，公平、高费用、排队等候、效率低社会医疗保险（模式三）•国家：美国等•性质：自由选择，实行市场化•筹资：按各保险公司保险费率•内容：根据缴费•个人自负：起付线、个人支付比例美国的“看病难、看病贵”问题也同样突出•范围：广泛覆盖•费用：双方负担•使用：统帐结合•形式：多层保障•原则：属地管理•目标：保障基本医疗医疗保险基础知识基本医疗保障制度体系城保城镇职工镇保郊区企事业单位职工个保个体、自由职业者居保婴幼儿、中小学生和无医疗保障居民综保外来从业人员农村合作医疗农村户籍居民大学生保险全日制大学生社区互助保障支内退休回沪人员课程大纲•社会医疗保险基础知识•城镇职工基本医疗保险•案例分析医疗保险基金由基本医疗保险基金和地方附加医疗保险基金构成。其中基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分构成。城镇职工基本医疗保险基金构成医保基金（国家)基本医疗保险基金地方附加医疗保险基金统筹基金个人帐户城镇职工基本医疗保险基金征缴缴费基数•在职职工的缴费基数为本人上一年度的月平均工资。（2009年为3566元）•上一年度月平均工资高于（以2009年为标准）本市在职职工月平均工资300%的，超过部分不计入缴费基数。（最高10698元）•低于上一年度（以22009年为标准）本市在职职工月平均工资60%的，以社会月平均工资的60%为缴费基数。（最低2140元）（60%）2140元（300%）10698元城镇职工基本医疗保险缴费基数3566元城镇职工基本医疗保险基金征缴缴费比例•在职职工个人应当按其缴费基数的2%比例缴纳基本医疗保险费。（退休人员个人不缴纳基本医疗保险费）•用人单位应当按个人缴费基数的10%比例缴纳基本医疗保险费，按2%的比例缴纳地方附加医疗保险费。个人缴费单位缴费个人帐户国家统筹基金地方附加基金按缴费基数的2%按缴费基数12％城镇职工基本医疗保险基金征缴全部计入7%左右•个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人的个人医疗帐户。•用人单位缴纳的基本医疗保险费，参照2003年度本市职工年平均工资（22160元），有所提高，按比例计入在职职工个人医疗帐户：（1）34岁以下（140.00元）（2）35岁至44岁（280.00元）（3）45岁至退休（420.00元）（4）退休至74岁以下（1120.00元）（5）75岁以上（1260.00元）城镇职工基本医疗保险个人帐户城镇职工基本医疗保险个人帐户帐户内金额＝全部个人缴费＋部分单位缴费＝历年帐户余额＋当年帐户金额案例：25岁职场新人小马2010年初参加工作，月薪为5000元。我们假设他每年工资保持不变，统筹部分的缴费基数也一直维持不变。如果小马10年内没有看过一次病，那么他的个人账户到2020年时余额积累为﹍﹍﹍元，而其中由其个人从工资中缴纳的有﹍﹍﹍元，占比。城镇职工基本医疗保险个人帐户120001354088.6%用人单位缴纳的基本医疗保险费计入在职职工个人医疗帐户34岁以下（140.00元）35岁至44岁（280.00元）城镇职工基本医疗保险个人帐户的支付范围个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医疗保险有关规定购买的药品费用。个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：除上述中所列的项目外，还可支付住院、急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上规定个人自付的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中规定个人支付的费用。城镇职工基本医疗保险国家统筹基金退休人员：2000年12月31日前退休在职职工（中人1）：2000年12月31日以前参加工作、2001年1月1日后退休，1955年12月31日以前出生在职职工（中人2）：2000年2月31日以前参加工作、2001年1月1日后退休，1956年1月1日——1965年12月31日出生在职职工（中人3）：2000年2月31日以前参加工作、2001年1月1日后退休，1966年1月1日以后出生新人：2001年1月1日以后参加工作的职工城镇职工基本医疗保险统筹基金的支付范围职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用(设立起付线标准与统筹封顶线)。职工在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的部分医疗费。职工家庭病床所发生的部分医疗费用。门急诊（在职职工）2001年1月1日后参加工作的新人在职时门急诊自负50％自付100%自付30%～50%剩余部分地方附加基金支付1500元起付线根据中人123标准不同自付100%自付15%统筹85%住院和急诊观察室留院在职职工起付线统筹最高支付限额社平工资的4倍自付20%地方附加基金80%1500元70000元门诊大病和家庭病床在职职工门诊大病医疗费用指参保人员在门诊进行重症尿毒症透析、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗所发生的医疗费用。自付15%统筹85%无起付线统筹最高支付限额社平工资的4倍自付20%地方附加基金80%70000元职工在非定点医疗机构就医，配药或非定点零售药店配药所发生的医疗费用。职工就医或配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目，医疗服务设施，用药范围和支付标准的医疗费用。职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或交通事故等所发生的医疗费用。国家和本市规定的其他情形。城镇职工基本医疗保险除外责任城镇职工基本医疗保险不覆盖范围医疗保险不支付项目基本医疗基本医疗保险不予支付的主要医疗项目各种医疗咨询、医疗鉴定等；PET扫描、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目等。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。各类器官或组织移植的器官源或组织源。除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）等大型医疗设备进行的检查、治疗项目体外震波碎石与高压氧治疗心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。血液透析、腹膜、透析。肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。城镇职工基本医疗保险不覆盖范围医疗保险不支付项目基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用就（转）诊交通费、急救车费陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、膳食费。李先生，25岁（属于新人），因急性阑尾炎住院，此次共花费6900元，全部属于医保报销范围。问：李先生这次住院一共自费多少元？答：起付线以下：1500起付线至封顶线间：（6900－1500）×15%＝810实际个人承担：1500＋810＝2310实际个人承担比例：2310÷6900＝33.5%城镇职工基本医疗保险基金使用案例（一）张女士，40岁，患中晚期肺癌，住院40天，共花费医疗费用180000元，其中有65000元为社会医疗保险不予报销部分。问：张女士这次住院一共自费多少元？答：起付线以下：1500封顶线以上：[（180000－65000）－70000]×20%＝9000起付线至封顶线间：（70000－1500）×15%＝10275医保不承担部分：65000实际个人承担：1500＋9000＋10275＋65000＝85775元实际个人承担比例：85775÷180000＝47.7%不含后续的化疗、营养费用……城镇职工基本医疗保险基金使用案例（二）•全市19家三级综合性医院次均门急诊费用为246.34元，次均就诊费用排名前三的分别是：市九医院（320.81元）、长征医院（312.11元）、长海医院（299.59元）•19家三级综合性医院平均每一住院床位日费用为905.09元，同比上升10.15％；平均每一住院床位日费用排名前三的分别是：长海医院（1257.09元）、瑞金医院（1192.47元）、华东医院（1058.95元）。社会医疗状况上海2006社会保险与商业保险的区别社会保险商业保险实施目的不同为社会成员提供必要的基本保障参保人员根据自身的财力提高自己的生活品质和获得更加全面的保障的一种手段实施方式不同根据国家立法强制执行遵循“契约自由”原则，由企业和个人自愿投保实施的主体不同由国家成立专门的机构进行基金的筹集、管理和发放由保险公司进行经营管理实施对象不同法定范围内的特定人员可以符合承保条件的任何人保障水平不同为被保险人提供的保障是最基本的，其水平高于社会贫困线，低于社会平均工资的50%，保障程度较低完全取决于保险双方当事人的约定和投保人所缴保费的多少，只要符合投保条件并有一定的缴费能力，被保险人可以获得高水平的保障。