生命附加恒泰长期意外医疗保险

第1页共6页生命附加恒泰长期意外医疗保险2010年2月经中国保险监督管理委员会备案本保险条款的每一部分都关乎您的切身利益，请务必逐条仔细阅读。以下为阅读指引和条款目录，将有助于您阅读条款。【阅读指引】您享有的重要权益犹豫期内您可以选择撤销保险合同................................................第四条被保险人享有保险责任的保障....................................................第五条您有解除保险合同的权利.......................................................第十四条您应当特别注意的事项本条款适用补偿原则，请您留意....................................................第五条在责任免除的情况下，我们不承担保险责任........................................第六条在某些情况下，保险合同会效力中止，但在一定的条件下，您可以申请复效..............................第八、九条请您特别注意一些重要术语的释义...............................................每页脚注上述“您”均指投保人，“我们”均指生命人寿保险股份有限公司。【条款目录】第一章保险合同的构成第八条宽限期及保险合同效力的中止第一条保险合同的构成第九条保险合同效力的恢复第二条保险合同成立与生效第四章保险金的申请第三条保险期间第十条受益人的指定和变更第四条犹豫期内撤销保险合同第十一条保险金的申请第二章保险合同提供的保障第十二条司法鉴定第五条保险责任第五章一般约定第六条责任免除第十三条年龄确定与错误处理第三章基本保险金额和保险费第十四条投保人解除合同的手续第七条基本保险金额和保险费第十五条附加保险合同的效力本页内容结束第2页共6页【条款内容】第一章保险合同的构成第一条保险合同的构成生命附加恒泰长期意外医疗保险合同(以下简称本附加合同)依主保险合同投保人的申请，经生命人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）同意，附加于主保险合同后始为有效。本附加合同包括生命附加恒泰长期意外医疗保险条款（以下简称本条款）和主保险合同中与本附加合同相关的内容和文件。若本附加合同和主保险合同约定不一致的，以本附加合同的约定为准；若本附加合同没有约定的，以主保险合同的约定为准。第二条保险合同成立与生效投保人提出保险申请、本公司同意承保，本附加合同成立。本附加合同自本公司收取首期保险费并签发保险单的当日二十四时起生效，本附加合同的生效日载明于保险单上。本公司自本附加合同生效时开始承担保险责任。第三条保险期间本附加合同的保险期间自生效日起至期满日的二十四时止，本附加合同的期满日载明于保险单上。第四条犹豫期内撤销保险合同投保人可自签收本附加合同当日二十四时起的十日内以书面形式通知本公司撤销本附加合同，并退回本附加合同的原件。本公司收到撤销本附加合同书面通知的当日二十四时，本附加合同被撤销且自始无效。本公司将无息退还投保人已交保险费。第二章保险合同提供的保障第五条保险责任在本附加合同保险责任开始后的有效期内，本公司依照下列约定承担保险责任：一、意外伤害医疗保险金给付若被保险人遭受意外伤害事故1，并在该意外伤害事故发生之日起一百八十日内前往医院21意外伤害事故：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。2医院：是指拥有卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》（国家不核拨经费、实行企业化经营的医院，还需依法申领营业执照），有合格医生和护士提供二十四小时医疗护理服务的，具有系统性诊疗程序、手术设备和住院诊疗设施的，符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院。医院不包括康复医院或康复病房、精神病医院、疗养院、美容医院、护理院、戒酒或戒毒中心、精神心理治疗中心、急诊或门诊观察室、二级或三级医院的联合医院或联合病房（联合医院或联合病房本身是符合卫生部颁发的医疗机构基本标准的二级或二级以上医院的不受此限）、民营医院等，以及其它不符合本条款约定范围的医院。若本合同中附有关于医院范围的特别约定，则具体医院范围以此特别约定为准。医生：医生应当同时满足以下四项资格条件：1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。第3页共6页进行治疗，本公司将根据被保险人在该治疗过程中实际发生的、必要且合理的医疗费用3，在扣除被保险人获得的如下针对该医疗费用的补偿、赔偿后，按余额部分给付意外伤害医疗保险金。前文所述的“针对该医疗费用的补偿、赔偿”是指：1、商业保险已支付的部分；2、从侵权方获得的针对该医疗费用的赔偿。在一个保险年度4中，意外伤害医疗保险金的给付金额，以本附加合同的基本保险金额为限；在本附加合同有效期内，累计意外伤害医疗保险金的给付金额，以本附加合同的基本保险金额的5倍为限。二、意外住院每日补贴医疗保险金给付若被保险人遭受意外伤害事故，并在该意外伤害事故发生之日起一百八十日内前往医院经医生诊断，在必要的情况下住院治疗，本公司将根据被保险人在医院的实际住院天数乘以意外住院每日补贴金额，给付意外住院每日补贴医疗保险金。在一个保险年度中，本公司给付意外住院每日补贴医疗保险金的住院天数最高以100天为限；在本附加合同有效期内，累计给付意外住院每日补贴医疗保险金的住院天数以500天为限。本公司在承担上述保险责任的同时，将从给付的保险金中扣除欠交的保险费。第六条责任免除在本附加合同保险责任开始后的有效期内，因下列情形之一导致被保险人医疗费用支出的，本公司不承担保险责任：一、投保人故意造成被保险人的死亡、伤残或疾病的；二、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；三、被保险人故意自伤；四、被保险人主动吸食或注射毒品5；五、被保险人酒后驾驶6，无合法有效驾驶证驾驶7，或驾驶无有效行驶证8的机动车；六、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；七、核爆炸、核辐射或核污染；3必要且合理的医疗费用：由意外伤害事故直接引起的，符合当地基本医疗保险有关规定范围的医疗费用。4保险年度：从保险合同生效日起的每个合同生效对应日到次年的合同生效对应日的前一日，为一个保险年度。从保险合同生效日起到次年的合同生效对应日的前一日为第一个保险年度，以后依次为第二个保险年度、第三个保险年度等。5毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。6酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。7无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一（1）没有取得驾驶资格；（2）驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；（3）持审验不合格的驾驶证驾驶；（4）持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。8无有效行驶证：（1）机动车被依法注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。第4页共6页八、被保险人酗酒或因精神错乱、失常所致；九、被保险人因怀孕、流产或分娩所致；十、被保险人因接受整容手术或其它内、外科手术导致医疗事故9或因药物过敏所致；十一、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射处方药物；十二、被保险人进行牙齿修复或整形、屈光矫正、美容或整容手术；十三、被保险人从事潜水10、跳伞、攀岩运动11、探险活动12、武术比赛13、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动所致；十四、被保险人患艾滋病（AIDS）14或感染艾滋病病毒（HIV）15；十五、因治疗疾病所发生的医疗费用。发生上述第一、二项情形的，本附加合同终止，投保人已交足两年以上保险费的，本公司退还本附加合同的现金价值16。发生上述其他情形的，本附加合同终止，本公司向投保人退还本附加合同的现金价值。第三章基本保险金额和保险费第七条基本保险金额和保险费本附加合同的基本保险金额和意外住院每日补贴金额由投保人和本公司约定并载明于保险单上。本附加合同的保险费由投保人分期支付，分期支付保险费有十年、十五年两种选择，投保人可在投保时选择一种并由本公司载明于保险单上。投保人在支付了首期保险费后，应按本附加合同的约定支付余下各期保险费。第八条宽限期及保险合同效力的中止分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，除本附加合同另有约定外，如果投保人到期未支付当期保险费，自保险合同约定的保险费支付日的次日起六十日为宽限期。宽限期内发生的保险事故，本公司仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减投保人欠交的保险费。如果投保人在宽限期届满前仍未支付当期保险费，则本附加合同自宽限期届满的次日零时起效力中止。第九条保险合同效力的恢复（简称“复效”）9医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成被保险人人身损害的事故。10潜水：是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动或作业。11攀岩运动：是指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。12探险活动：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。13武术比赛：是指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。14艾滋病：指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。若在被保险人的血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，并同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。15艾滋病病毒：指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。若在被保险人的血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒。16现金价值：指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由本公司退还的那部分金额。第5页共6页本附加合同效力中止后两年内，投保人可以申请恢复合同效力。经本公司与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费当日二十四时起，本附加合同效力恢复。自本附加合同效力中止之日起满两年投保人和本公司未达成协议的，本公司有权解除合同。本公司解除合同的，向投保人退还合同效力中止时本附加合同的现金价值。第四章保险金的申请第十条受益人的指定和变更本附加合同受益人约定为被保险人本人。投保人或者被保险人可以变更受益人并书面通知本公司。本公司收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单。投保人在指定和变更受益人时，必须经过被保险人书面同意。第十一条保险金的申请一、意外伤害医疗保险金、意外住院每日补贴医疗保险金给付的申请在申请意外伤害医疗保险金、意外住院每日补贴医疗保险金时，申请人须提供下列证明和资料：1.保险金给付申请书；2.本附加合同原件或其他保险凭证；3.最近一期保险费交纳凭证；4.受益人的户籍证明与身份证件；5.由医院出具的医疗诊断书、住院证明、出院小结原始件及住院医疗费用的原始凭证；6.受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明、资料；7.若经办人为代理人，则应另提供授权委托书、代理人身份证件等证明文件。以上保险金申请所提交的证明和资料不完整的，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。二、本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在五个工作日内作出核定；情形复杂的，在三十日内作出核定。对属于保险责任的，本公司在与受益