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1山东省立医院常艳群病历质控管理流程及反馈2014年7月哈尔滨2主要内容及目标病案质控管理流程及反馈--概述（知道）方法及应用（掌握）存在的问题（知道）进展趋势和优化（了解）3第一部分病案质控管理流程及反馈--概述4病案管理狭义：是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。广义：病案物理性质管理+病案信息管理不仅对病案物理性质进行机械管理，而且还对病案进行卫生信息管理，即对病案记录的内容进行深加工，从病案资料中提炼出有价值的信息，进行科学管理，如建立较为完善的索引系统，对病案中的有关资料分类加工、分析统计，对收集资料的质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。病案信息管理是病案管理高级阶段，是病案管理本质上的飞跃，它需要更高的技能、更好的工具和更复杂的加工方法。5病案质量病案质量:指从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度包括:病案管理质量病案书写质量病案质量管理：是指导和控制与病案质量有关的活动。主要包括制定质量目标，进行质量控制和质量改进，它是医疗质量管理的重要环节，是医院管理的基础.6质量控制与病历质量控制质量控制:(qualitycontrol)是指为达到质量要求所采取的作业技术和活动。质量控制是通过监视质量形成过程,消除质量环上所有阶段能引起不合格或不满意效果的因素。质量控制的目的:是通过查找质量缺陷，分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷。病历质量控制1.病案管理质控：指对病案管理工作各个流程进行质量检查、评估，如病案回收率、疾病分类编码正确率等。2.病历内容质量控制：主要通过对病历书写质量进行监控，从格式到内容（如诊疗措施的合理性、及时性等）进行全面监控。病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分。病案可以在一定程度上反映医疗效果及工作流程、工作效率、的情况，因此病案成为医疗质量监控的资料来源之一。7病案质控流程与反馈病案质控流程：病案质控流程包括：病案信息反馈：8流程管理：是指以流程为主线的管理方法。流程管理模式所强调的管理对象是业务流程，强调以流程为目标，以流程为导向来设计组织框架，同时进行业务流程的不断再造和创新。基本方法：分为三个阶段，即流程诊断、流程优化、流程固化。9流程管理基本方法病案质控流程方法随着管理要求在发生变化。比如：采用随机化的抽样方法设计；多指标多角度的综合评价体系；揭示共性问题的思路；与管理层临床医生建立通畅的信息反馈机制等等。病案质控流程管理应采取系统化，流程式管理方法，将环节质量控制放在首要位置，通过不断挖掘质量管理新思维，及时调整质控手段，方能保证病案质量与医疗服务质量持续性改进。10病案质控流程：是指病案质量监管事项的活动流向顺序，病案质控流程管理是病案流程管理的一部分。包括：病案质控实际工作过程中的工作环节、步骤和程序。工作流程的组织系统中各项工作之间的逻辑关系，是一种动态关系。病案质控流程管理的模式：取决于病案的使用价值取向，传统的供本院医务人员使用的保管型管理模式以及仅为临床、教学、科研及医院管理提供所需的病案信息的管理模式正在被新的使用价值取向所更新。111993年美国将病案管理协会更名为卫生信息管理协会，标志着病案信息管理新模式的形成，使病案管理转向为经济计划，研究与政策分析，调节及评估有关资料以支持个人、组织和社会的决策服务。12病案书写质量管理的目的医疗安全目的：以患者安全为出发点，对诊疗过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控法律证据目的：以法律法规为原则，依法规范医务人员的诊疗行为：技术准入、医师资质、知情告知等医学伦理学目的：体现医师伦理道德。医师培养目的：培养医师临床思维方法付费依据：医教研、医院管理的目的：其他13制定病案质控流程及反馈的目的◆制定病案质量管理流程目的：达到质量控制目标。质量管理落实到各环节。明确各级医务人员责、权、利各项工作更加科学、规范对质量的监测、评价、流程方案的修正。使质量体系更加完善、病案整体质量不断提高。◆反馈的目的：即时纠正病历中发现的错误，减少乙级病历，杜绝丙级病历。提高医师书写能力、同时通过反馈发现病案管理方面的问题，及时改进，为医患服务体现病历的价值，为“我”所用14病历的价值1、患者：诊疗信息….2、医、教、研的基础资料3、医院管理(医院+卫生行政部门+政府)医院、科室、个人水平(质量、安全、服务、学术、管理、态度….）重点专科申报绩效考核、分级授权决策依据…….医学统计：医院评价：医院等级评审、日常监管、各种检查4、医改：单病种、临床路径、付费方式…..5、证据：法律书证、医保、伤残、出生、死亡…6、医学发展史7、…….15医院质量----医疗质量---病历质控是关键---病历质量是核心16第二部分病历质控流程及反馈的方法及应用一、病历质控流程及反馈方法及应用的依据二、病历质控流程管理的任务和内容三、病历质控方法--常用质量管理方法和工具四、病历质控流程管理五、病案质控反馈管理1717◆法律《中华人民共和国执业医师法》(中华人民共和国第5号主席令1999年5月1日)《中华人民共和国侵权责任法》(中华人民共和国第21号主席令2010年7月1)◆法规《医疗事故处理条例》(中华人民共和国国务院第351号令2002年9月1日)◆部门规章●卫生部:《卫生部医疗机构临床用血管理办法》（中华人民共和国第85号令，2012年）《病历书写基本规范》(卫医政发〔2010〕11号2010年3月1日)《电子病历书写基本规范(试行)》（卫医政发〔2010〕24号）《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫办医管发〔2011〕148号）《医疗机构病历管理规定》(卫医发〔2013〕31号2014年1月1日《处方管理办法》(中华人民共和国卫生部令第53号2007年5月1日)《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日)《医疗质量管理办法（征求意见稿）》●省厅●医院:依据--与病历相关的法律法规、部门规章18二、病案质量管理的任务和内容（一）建立病历四级管理组织（二）制定岗位职责（三）完善各项规章制度、工作流程：病案科医院（四）制定病案质量方针目标、质量标准：指标、评估体系（五）进行全员病案质量教育（六）定期总结、反馈19（一）建立病历质量四管理体系临床科室医务部门病案科医院病案管理委员会一级二级三级四级科主任、质控医师、护士长自查、自检、自控病案室人员回收、整理、编码、录入、质控、归档医院病案管理委员会每季度开会，对普查和抽查各科存在的问题，采取措施。对医务人员进行病历书写基本功训练执行层监管层决策层20（二）制定工作岗位职责按部门、按岗位全覆盖可行性……2010年9月卫生部医管司“内部资料，参考试用”21（二）制定岗位职责--临床科室及医务人员22（二）制定岗位职责--病案科23病案科--岗位职责科长职责副科长职责编目人员职责质控人员职责借阅复印员职责保管人员职责…….24（二）制定岗位职责--医务部25（二）制定岗位职责--门诊部、护理部、财务部、网络中心26（二）制定岗位职责--医院病案管理委员会1.建立医院病案管理体系，负责全院病案管理的监督、控制和管理工作。2.依据有关政策法规，制定全院病案管理方针目标、管理制度、检查评分标准及奖惩办法，决定奖惩办法的实施。3.对医务部、病案管理科等拟定的全院病案管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。4.定期对医院病案质量及管理水平进行内部审核，并向医院质量与安全管理委员会提供病案管理工作报告。5.建立会议制度。每半年至少召开一次会议，听取医务部、医疗质量管理科、统计与病案管理科等有关病案质量工作的汇报；研究、协调和解决有关病案质量管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开会议。27（三）完善各项规章制度、工作流程越王勾践剑28◆规章制度：◆标准文件：◆法规：◆法律规章制度定义29规章制度---特点出自有权部门，或经其审查批准，必须按照医院内部规定的程序制作必须向医院员工公示，规章制度是规范，是有关权利义务的设定，非针对个别人个别事件。30规章制度的作用是对国家各项方针政策的贯彻和落实是规范医院各项工作，提高工作效率，确保医疗安全，提高医院质量的保障。是开展医院工作、进行医院管理的依据有利于医院提高管理水平，是医院管理水平、综合水平的缩影。……..;.“制度通，一通百通”；“没有规矩，不成方圆”“安全闸”；“高压线”；“生命线”31制定制度的流程充分调研论证：本院（使用者的意见）、国家（法律法规）、行政部门（部令规章）、国际、其他医院……主管部门：执笔相关多部门：讨论征求意见：使用者等审核、批准试行发布修改恰当、有效管理源于充分的论证和周密的计划32规章制度的内容符合法律法规、部门规章以及相关标准结合本院实际，借鉴和参考国内外医院经验体现：1.先进性（科学性）2.全面性：面、过程；内容：可做、不可做、怎么做、奖罚3.适宜性（实用性、可操作性）、4.导向性5.预防性有明确的核心制度（制度等级）定期修订和及时更新符合法律法规、部门规章；符合行业标准（评审标准等）符合本院实际情况；实用性、操作性、权威性合法、合规、合理、简单、易行--体现管理者和医院的水平33规章制度一般文本要求格式：按照规章类文书的写法，分标题和正文两部分。正文部分具体叙述条款内容、适用范围、实施日期等。反复推敲，字句通顺，表达清楚，意思明确，避免内容重复或矛盾。34（三）完善各项规章制度、工作流程--医院病历书写制度*病案首页填写规定*住院电子病历书写管理暂行规定（试行）医嘱书写打印暂行规定（试行）“人体植入物合格证（识别码）粘贴单”使用暂行规定病历纸张和格式暂行规定病历质量管理规定病房病历管理制度病历回收制度病案（病历）封存、启封制度纸张病案借阅规定数字化病案网上调阅管理规定病案（病历）复印与邮寄制度住院病历等级标准及奖罚规定住院病历检查评分标准*35病案科工作制度病案科培训制度病案回收制度纸张病案借阅规定数字化病案网上调阅管理规定病案（病历）复印（复制）与邮寄制度病案（病历）封存、启封制度病案及信息安全保护制度病案示踪系统管理制度住院电子病历书写管理暂行规定（试行）病案及信息安全应急预案（附：处置流程）病案资料保管制度病案室服务满意度调查制度……..（三）完善各项规章制度、工作流程—病案科36（四）制定病案质量方针目标、质量标准37制定病案质量方针、目标病案质量方针：据不同的医院实际情况，由病案委员会提出，经医院领导认可。可以是长期的，也可以是阶段性的。不同的质量方针将是病案质量方向或定位，也为医院病案质量目标提供框架，即病案质量目标可以根据这个框架来设立。如“消灭丙级病案”“注重病案内涵”“争取国内一流病案质量”病案质量目标：必须具体，可测量、可分层、可实现38甲级病历率≥90%，无丙级病历。病案首页上主要诊断、手术操作选择正确率100%住院病历7个工作日回收率100%病历书写培训覆盖率100%，医师知晓率100%。病历书写考核合格率100%年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。医嘱合格率≥99%，药品通用名使用率达100%手术核查、手术风险评估执行率100%。上级医师对诊疗方案核准率100%出院小结规范率100%。重症医学科疾病严重程度评估率达100%。《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》：39手术离体组织送检率100%。输血前检测率100%，输血治疗知情同意书签署率100％，自体输血率达到35%，术中合理用血率达≥95%检验报告合格率100%病理报告书内容与格式书写合格率≥100%。常规诊断报告准确率≥99%术中快速病理诊断准确率应≥95%医学影像诊断与手术后符合率≥90%。大型Ｘ线设备检查阳性率≥50%，CT、MRI检查阳性率≥60%住院患者抗菌药物使用率≤60%抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30