生育保险培训总结

生育保险相关政策和审核结算培训北京市医疗保险事务管理中心2005年6月生育保险相关政策生育保险医疗费用支付范围及标准生育保险就医和医疗费用审核结算流程生育保险医疗费用表单使用说明生育保险相关政策相关文件生育保险特点相关文件《北京市企业职工生育保险规定》（北京市人民政府第154号令）关于贯彻实施《北京市企业职工生育保险规定》有关问题的处理意见（京劳社医发［2005］62号）《北京市生育保险医疗费用支付范围及标准》（京劳社医保发［2005］63号）《北京市生育保险医疗费用审核结算有关问题的处理意见》（京医保发［2005］37号）关于《北京市生育保险医疗费用月报表》填报说明相关文件参保人群：具有本市常住户口的在职职工缴费比例：企业按职工缴费总基数的0.8%缴纳，参保人员个人不缴费筹资原则：生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则统一筹集基金支付范围：医疗费用、生育冿贴、基本医疗保险不支付的特需费用（按定额标准支付）、个人先部分负担的费用生育保险特点生育保险特点就医选择：参保人员实施计划生育手术除基本医疗保险定点医疗机构之外，还可到计划生育生殖健康技术服务中就医支付方式：除特指的几种情况外全部按限额、定额支付生育保险相关政策生育保险医疗费用支付范围及标准生育保险就医和医疗费用审核结算流程生育保险医疗费用表单使用说明生育保险医疗费用支付范围及标准生育保险医疗费用支付范围生育保险医疗费用支付方式生育保险医疗费用支付标准生育保险医疗费用支付范围生育医疗费用计划生育医疗费用支付依据生育保险医疗费用支付范围生育医疗费用产前检查医疗费分娩医疗费妊娠至12周末妊娠至27周末妊娠至分娩前剖宫产的医疗费人工干预分娩的医疗费自然分娩的医疗费计划生育医疗费用支付依据生育保险医疗费用支付范围《北京市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围》基本医疗保险规定个人先部分负担的费用，生育保险全额纳入报销范围门诊计划生育医疗费住院计划生育医疗费职工因计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用生育保险医疗费用支付范围宫颈封闭刮宫术手剥胎盘术宫颈裂伤胎头吸引术单胎产钳术催产术静滴引产毁胎手术分娩阴道壁血肿切开术内倒转术与外倒转术人工干预分娩的方式单胎臀位牵引术晚期妊娠药物引产会阴Ⅲ度及复杂裂伤缝合术返回生育保险医疗费用支付范围剖宫产的医疗费不伴其他手术伴其他手术子宫肌瘤摘除术卵巢囊肿剔除术输卵管结扎术阑尾切除术返回其他手术生育保险医疗费用支付范围输精管结扎术药物流产人工流产手术宫内节育器取出术输精管药物粘堵术门诊计划生育医疗费宫内节育器放置术输卵管药物粘堵术返回生育保险医疗费用支付范围中期引产术人工流产术输卵管结扎术住院计划生育医疗费返回二、生育保险医疗费用支付范围及标准生育保险医疗支付范围生育保险医疗费用支付方式生育保险医疗费用支付标准生育保险医疗费用支付方式定额付费项目付费限额付费返回限额付费定义项目符合生育保险规定的医疗费用生育保险基金按限额支付实际发生的医疗费用高于限额标准的按限额标准支付实际发生的医疗费用低于限额标准的按实际发生费用支付产前检查门诊计划生育手术返回定额付费定义项目符合生育保险规定的医疗费用生育保险基金按定额支付不论实际发生的医疗费用高于定额标准或低于定额标准均按定额标准支付分娩住院计划生育手术自然分娩人工干预分娩剖宫产人工流产术中期引产术输卵管结扎术返回项目付费定义项目职工因生育或实施计划生育发生的医疗项目，符合生育保险规定的医疗费用，生育保险基金按项目支付分娩的八种情况住院计划生育手术的七种情况分娩的八种情况重度贫血（血红蛋白HGB小于6g/dl）心脏疾病伴心功能不全重度血小板减少（血小板计数小于5万/mm3）产科出血（出血大于1000ml）高血压疾病伴先兆子痫、子痫糖尿病需用胰岛素治疗甲状腺功能亢进、甲状腺功能减低急性脂肪肝返回住院计划生育手术的七种情况输卵管复通手术宫内节育器取出伴有变形宫内节育器取出伴有断裂宫内节育器取出伴有异位宫内节育器取出伴有嵌顿输精管复通手术宫内节育器取出伴有绝经期1年以上返回二、生育保险医疗费用支付范围及标准生育保险医疗支付范围生育保险医疗费用支付方式生育保险医疗费用支付标准生育保险医疗费用支付标准付费标准制定依据专家提供基本医疗项目北京市统一医疗服务收费标准2003年、2004年度生育医疗支付情况经市劳动局、卫生局、财政局、发改委研究确定在专家测算值的基础上增加10%项目名称支付标准备注产前检查妊娠(1至12周)470门诊妊娠(1至27周)750妊娠至分娩前1200项目名称支付标准备注三级医院二级医院一级医院分娩医疗费用自然分娩190018001700住院人工干预分娩210020001900剖宫产(不伴其他手术)380037003500剖宫产（伴其他手术）400039003600项目名称支付标准备注三级医院二级医院一级医院计划生育项目门诊人工流产270260250门诊门诊药物流产360350340输卵管药物粘堵术142014101400输精管结扎术144014301420输精管粘堵术139013901380宫内节育器放置术510500500宫内节育器取出术360360350住院人工流产970950920住院中期引产术240023002100输卵管结扎术170016001500费用加收分娩每增加1胎,费用在该分娩支付标准的基础上增加10%参保人员在门诊或住院进行人工流产术（含高危人工流产术）的同时取出（放置）宫内节育器的，可加收其手术费的30%。如属于放置宫内节育器的还可加收节育器费149元高危人工流产费用（项目如下）在人工流产手术支付标准基础上加收手术费的30%剖宫产术后1年内再次妊娠子宫下段妊娠瘢痕子宫妊娠哺乳期妊娠早孕合并生殖器畸形生育保险相关政策生育保险医疗费用支付范围及标准生育保险就医和医疗费用审核结算流程生育保险医疗费用表单使用说明生育保险就医和医疗费用申报结算流程就医和费用审核结算审核工作中需注意的问题就医和费用审核结算定点医疗机构选择门诊就医流程和费用审核结算住院就医流程和费用审核结算定点医疗机构选择参保人员在基本医疗保险定点医疗机构（助产和计划生育手术资质，下同）范围内选择就医定点中医及专科医疗机构A类定点医疗机构计划生育生殖健康技术服务中心A类定点医疗机构协和医院人民医院积水潭医院广安门中医院健宫医院良乡医院同仁医院宣武医院友谊医院北医三院北大一院计划生育生殖健康技术服务中心名单计划生育生殖健康服务中心门头沟区密云县怀柔区通州区顺义区平谷区延庆县昌平区房山区大兴区丰台区海淀区朝阳区就医和费用审核结算定点医疗机构选择门诊就医流程和费用审核结算住院就医流程和费用审核结算门诊就医流程和费用审核结算参保人员持手册到个人选定的定点医疗机构（助产和计划生育手术资质）或计划生育生殖健康技术服务中心就医参保人员现金交费参保人员将就医材料（产前检查费用在妊娠结束后一次性汇总）交用人单位用人单位持相关材料到经办机构报销经办机构审核结算后支付用人单位用人单位将报销费用交参保人员参保人员（持手册）定点医疗机构计生服务中心产前检查和计划生育现金结算医院提供材料用人单位持申报材料区、县医保经办机构审核结算区、县社保经（代）办机构支付用人单位门诊就医流程和费用审核结算参保人员汇总申报材料医院提供的材料定点医疗机构应当为参保人员开具规范的、真实准确的医学诊断证明书（或人工流产证明），注明妊娠起始时间和终止时间、孕周数、手术名称、是否高危人流等情况并按有关规定提供医疗处方、收据、收费明细等单据产前检查的医疗费妊娠结束后一次性申报返回用人单位申报材料医疗费原始收据、处方、诊断证明（住院证明、人工流产证明）《北京市医疗保险手册》《北京市生育服务证》（住院分娩）填写《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》返回就医和费用审核结算定点医疗机构选择门诊就医流程和费用审核结算住院就医流程和费用审核结算住院就医流程和费用审核结算参保人员持《北京市医疗保险手册》、住院分娩的需提供《北京市生育服务证》到个人选定的定点医疗机构（助产和计划生育手术资质的）或计划生育生殖健康技术服务中就医核实参保人员是否享受生育保险待遇，对符合生育保险规定的医疗费用定点医疗机构记账，自费费用由参保人员现金交费定点医疗机构将生育保险医疗费用上传（或报盘）到经办机构，纸介材料一并上报经办机构审核结算后支付给定点医疗机构参保人员（持手册、生育证）定点医疗机构计生服务中心分娩和计划生育医院记帐结算或现金结算区、县医保经办机构审核结算区、县社保经（代）办机构支付医院申报材料住院就医流程和费用审核结算医疗机构申报资料《北京市生育保险住院医疗费用结算单》《北京市生育保险住院医疗费用清单》《北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单》出院（诊断）证明、人工流产证明《北京市生育服务证》（住院分娩）复印件返回医疗机构在工作中需注意的问题对参保职工就医要认真进行身份核准，对门诊就医的职工核实是否持有《北京市医疗保险手册》,住院分娩的检验《北京市生育服务证》并留存复印件对住院的生育保险职工除核实《北京市医疗保险手册》外还需在‘生育保险系统内’或通过‘96102’电话核实该职工是否享受生育保险待遇医疗机构在工作中需注意的问题申报材料是否齐全参保人员《北京市医疗保险手册》上不记录生育保险发生的医疗费用，如医疗机构记录生育保险医疗费用，造成基本医疗保险基金损失的，将医疗机构承担责任医疗机构在工作中需注意的问题严格执行基本医疗保险的三个目录，为生育保险参保职工提供优质的医疗服务严格执行医疗操作规范，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费职工因生育或计划生育手术办理转院手续的，在未发生生育或计划生育手术的医疗机构发生的医疗费用按基本医疗保险规定结算医疗机构在工作中需注意的问题严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产手术的发生率严格按生育保险支付范围及标准进行结算和申报医疗机构在工作中需注意的问题定点医疗机构应当为生育或计划生育职工开具规范的、真实准确的医学诊断证明书（出院通知书），注明妊娠起始时间和终止时间、手术名称、胎儿数、是否难产等情况。并按规定提供医疗收费明细、收据、结算单、处方等对医疗机构申报的生育保险医疗费用要求要及时结算（3天内）并上传电子数据（或报盘），纸介材料一并上报生育保险相关政策生育保险医疗费用支付范围及标准生育保险就医和医疗费用审核结算流程生育保险医疗费用表单使用说明生育保险医疗费用表单使用说明用人单位医疗费用结算表单使用说明医疗机构医疗费用结算表单使用说明经办机构医疗费用结算表单使用说明用人单位医疗费用结算表单使用说明《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》（表一）由各区、县医疗保险经办机构按表单式样负印制用人单位准确填写相关栏目后，由填报人签字，用人单位盖章用人单位向经办机构申报费用时上报生育保险医疗费用表单使用说明用人单位医疗费用结算表单使用说明医疗机构医疗费用结算表单使用说明经办机构医疗费用结算表单使用说明医疗机构医疗费用结算表单使用说明《北京市生育保险住院费用结算单》（表二）《住院费用清单》（表三）《北京市生育保险住院医疗费用申报结算汇总单》（表五）（表二）、（表三）由定点医疗机构按统一格式计算机打印，一式三份，一份向区、县经办机构申报生育保险医疗费用时上报，一份交参保人员，一份由定点医疗机构留存（表五）由医疗机构准确填写相关栏目后，由填报人签字，医疗机构盖章后一并上报经办机构生育保险医疗费用表单使用说明用人单位医疗费用结算表单使用说明医疗机构医疗费用结算表单使用说明经办机构医疗费用结算表单使用说明经办机构医疗费用结算表单使用说明《北京市生育保险医疗费用支付通知单（一）》（表六）《北京市生育保险医疗费用支付通知单（二）》（表七）由区、县医疗保险经办机构审核