常见心律失常.

常见心律失常闵行区中心医院心电图室查晴目的要求•一、掌握常见心律失常的病因，心电图变化，诊断方法。•二、熟悉心律失常的分类和发病机理。第一节概述•心脏传导系统解剖:由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成•包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网窦房结:•正常窦性心律的起搏点•上腔静脉入口与右心房后壁交界处•长10～20mm,宽2～3mm•由起搏细胞（P细胞）移行细胞（T细胞）组成•由窦房结动脉供血，60％起源于右冠状动脉，40％起源于左冠状动脉心脏传导系统神经支配•迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期减慢房室结的传导并延长其不应期→心率减慢，传导减慢•交感神经：作用与迷走神经相反→心率增快，传导加速心律失常的分类•心律失常定义：心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。•分类：按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常。按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常。心律失常的分类•一、冲动形成异常(一)窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏•(二)异位心律⑴被动性异位心律:逸搏(房性、房室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性）心律失常的分类•⑵主动性异位心律•期前收缩(早搏):房性、房室交界性、室性•阵发性心动过速:房性、房室交界性、房室折返性、室性•心房扑动、颤动•心室扑动、颤动心律失常的分类•二、冲动传导异常•1、生理性：干扰及房室分离•2、病理性：•⑴窦房传导阻滞⑵房内传导阻滞⑶房室传导阻滞⑷束支或分支阻滞或室内阻滞•3、房室间传导途径异常：预激综合征心律失常发生的机制•一.冲动形成异常:•1.自律性增强•2.触发活动•二.冲动传导异常•折返:快速心律失常发生的最常见的发生机制心律失常发生的机制•折返发生的条件:•1.心脏两个或多个部位的传导性与不应期不同，相互连接成一个闭合环。•2.单向传导阻滞•3.传导缓慢•4.早搏诱发心律失常的诊断•病史•体格检查•心电图•动态心电图及事件记录器•食道心电图•临床电生理检查第二节窦性心律失常•窦性心动过速•一、心电图特点1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；2.PR间期0.12～0.20s；3.P波频率大于100次/分。•二、临床意义可见于正常人，亦可见于多种病理状态，主要处理原发病，可用β受体阻滞剂减慢心率。窦性心动过缓•一、心电图特点•1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；•2.PR间期0.12～0.20s；•3.P波频率小于60次/分。•二、临床意义•可见于正常人，亦可见于多种病理状态，无症状者无需处理。窦性停搏•一、心电图特点•较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。•二、临床意义•治疗参照病态窦房结综合征。窦房传导阻滞•一、心电图特点•一度体表心电图无法诊断；二度I型为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期小于基本PP间期的两倍；二度II型的长PP间期为基本PP间期的两倍。三度者与窦性停搏难以鉴别。•二、临床意义•参见病态窦房结综合征。病态窦房结综合症（sicksinussyndrome,SSS)•一、病因:纤维化、退行性改变，冠心病等•二、临床表现与心动过缓相关的心脑供血不足症状。如头晕、黑蒙、晕厥。病态窦房结综合症（sicksinussyndrome,SSS)•三、心电图特点•1.持续而显著的窦性心动过缓；•2.窦性停搏与窦房传导阻滞；•3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；•4.心动过缓－心动过速综合症•5.在未用抗心律失常药物的情况下，房颤动心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导阻滞；•6.房室交界区性逸搏心律等。病态窦房结综合症（sicksinussyndrome,SSS)•四、病窦综合征的诊断：•典型的心电图；临床症状与心电图相关；•动态心电图及事件记录器有助于诊断。•五、心电生理检查•1.固有心率•2.窦房结恢复时间和窦房传导时间•六、治疗•无症状者无需治疗，有症状者，应安装起博器。上图房性早搏下图室性早搏1234567812345678910111213第三节房性心律失常•房性早搏•一、心电图特点•1.提前发生的P波，形态与窦性不同；•2.QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时）；•3.不完全性代偿间歇。•二、临床意义•多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。•三、房性早搏的分类•1、房性早搏正常下传：房性早搏后继有与窦性心搏形态相同的QRS波群•2、房性早搏未下传：发生过早时，如房室交界区尚未脱离不应期而处于绝对不应期，该房性早搏不能下传到心室。•3、房性早搏心室内差异性传导：提前的房性激动传至心室，心室传导组织尚有部分处于相对不应期，则可推迟除极，是心室除极顺序发生改变，从而引起QRS波群形态增宽变形。箭头下方可见提前出现的房性早搏的P’波，第一个为未下传的房性早搏，第二、三个为房早伴心室内差异性传导，第四个为房早伴有干扰性P’R间期延长。房性心动过速•一、自律性房性心动过速•1.心电图特点：①心房率150～200bpm；②P波形态与窦性不同；③常伴有二度房室传导阻滞；④P波之间等电位线仍然存在；⑤刺激迷走神经不能终止；⑥发作开始心率逐渐加速。•2.治疗•①洋地黄中毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。•②非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或Ⅲ类抗心律失常药物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融。•二、折返性房性心动过速较为少见，治疗同阵发性室上速。•三、紊乱性房性心动过速常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。心房扑动•一、病因阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病。•二、临床表现•三、心电图特征•1.心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等电位线消失，频率一般在250～300bpm；•2.心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定；•3.QRS波群与窦性相同。心房扑动•四、治疗•1.原发病治疗；•2.电复律或超速起搏；•3.控制心室率：β受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；•4.药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。常用药物有ⅠA、ⅠC和Ⅲ类。•5.射频消融：适用于顽固性者。心房颤动•一、病因阵发性、持续性、永久性孤立性。•二、临床表现•1.症状与心室率快慢有关；•2.体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌；•3.房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞。心房颤动•三、心电图特点•1.P波消失，代之以f波，频率350～600bpm；•2.心室率不规则；•3.QRS形态正常。•四、治疗•1.复律：•①患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心房大小；病因。禁忌症：病因未除、心房大、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。•②复律前的准备：经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓；华法令：前三后四，INR控制在2.0～3.0；肝素：紧急复律时可以应用。•③电复律：电转复推荐使用200J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。•④药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。•2.窦性心律的维持•上述复律药物亦可用于窦性心律的维持。•3.控制心室率•①通常情况下，当静息时心室率在60-80bpm，中量运动时90-115bpm即被认为是心率已经得到控制；•②常用药物有：β-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮；•③AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。•4.预防血栓栓塞•①除60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗；•②华法令：安全有效，使INR保持在2.0～3.0；•③阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。第四节房室交界区性心律失常•房室交界区性期前收缩•一、心电图特点•1.提前出现QRS及逆行P波，逆行P波可位于QRS之前，之中或之后；•2.QRS形态正常。•二、临床意义：多无需治疗。房室交界区逸搏与心律•一、心电图特点•1.较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；•2.逸搏心律为连续交界区逸搏，频率35～60bpm。•二、临床意义：一般无需治疗。非阵发性房室交界区性心动过速•一、心电图特点•1.逐渐开始，逐渐中止；•2.心室率70～150bpm；•3.QRS波群形态正常。•二、临床意义主要针对病因。阵发性室上性心动过速•一、病因通常无器质性心脏病。•二、临床表现•三、心电图特点•1.心率150～250bpm；•2.QRS形态正常；•3.P波逆行性，常埋藏于QRS中；•4.突发突止。•四、发病机制•存在房室结双径路：α、β，当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲动经快径返回心房，反复折返，形成心动过速。•五、治疗•1.中止发作•①迷走神经刺激法；•②腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，静推；•③其他药物：胺碘酮、洋地黄、β阻滞剂等，不作为常规；•④直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首选。•2.预防复发首选射频消融，可以根治。预激综合症•心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路，或房－希氏术旁路、结室纤维、分支－室纤维。•一、病因•二、临床表现•三、心电图特点房室旁路典型表现为：•1.窦性心搏的PR间期短于0.12s；•2.某些导联QRS波群超过0.12s，起始部分粗钝；•3.ST-T继发性改变。•预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路逆传，心电图QRS形态及时限正常；约5％的患者，折返旁路相反，心动过速时QRS宽大畸形，易与室速混淆。•预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生低血压、晕厥甚至猝死。•四、治疗•1.中止心动过速•可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。•预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。•2.射频消融第五节室性心律失常•室性期前收缩•一、病因•可发生于正常人，亦可发生于各种病理状态。•二、临床表现无特异性。•三、心电图特点•1.提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反；•2.其前无相关性P波；•3.代偿间歇完全；•室性早搏的常见表现形式形态配对间期多形性不同相同多源性不同不同并行心律相同不同图中共有5个室早，第一、四配对间期相等、形态相同，为同一源，第二、五配对相等，形态相同，为同一源，第三为另一源。图中室早有三种形态，不同形态室早的配对间期相等。B图中，室早的配对间期各不相等但存在固定的（约1.80s）间期，形态相同，为并性心律型早搏。特殊类型早搏（插入性）•指插在两次正常窦性搏动之间的早搏，其后无代偿间歇。其容易在早搏提前明显且窦性节律较缓的情况下出现，以室性早搏多见。窦性心律与早搏若成组出现，称为联律。如每一个窦性激动之后出现一个早搏，两个一组，连续三组以上，称为早搏二联律。依次类推。在窦性搏动后早搏连续出现，连续发生两次称为连发，又称成对性早搏。如果连续出现≧3次，则称为异位性心动过速。•四、治疗•1.无器质性心脏病无需治疗；•2.急性心肌缺血仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物：频发室早；多源性室早；RonT；成对或连续室早。首选药物为利多卡因，β受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。•3.慢性心脏病变避免使用I类抗心律失常药；β受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。尖端扭转型室性心动过速室性心动过速•一、病因:最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死；偶见于无器质性心脏病患者.•二、临床表现:•原发病表现•症状与室性心动过速持续时间有关:持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)→血流动力学异常及心肌缺血非持续性室性心动过速→一般无症状•三、心电图