平板运动试验的临床应用

平板运动试验的临床应用一.前言平板运动试验是发现早期冠心病的一种检测方法，虽然与冠脉造影结果对比有一定的假阳性与假阴性，但是方法简便实用、无创伤、安全，是一种重要的临床心血管病检测手段。当冠状动脉发生病变而狭窄到一定程度时，静息状态下患者不发生心肌缺血，但当运动负荷增加伴心肌好氧量增加时冠脉血流量不能相因增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异常改变。运动负荷量分别为极量与亚极量两挡极量：指心率达到自己的生理极限的负荷量。以最大心率粗略计算为：220-年龄数；亚极量：指心率达到85%-90%最大心率的负荷量。临床上多采用亚极量运动试验。运动能力：即运动中最大耗氧量，通常用最大代谢当量（METs)表示。根据年龄预测运动能力（METs）的公式：男性：18.0-（0.15*年龄）女性：14.7-（0.13*年龄）二.平板运动试验概念：是一种让受检者在活动的平板上走动，根据所选择的运动方案，仪器自动分级依次递增平板速度及坡度以调节负荷量，直到受检者心率达到亚极量水平，分析运动前、中、后的心电图变化作出实验结果，来评定心脏情况。三.运动负荷试验的临床操作1.运动实验前应描记受检者卧位和立位12导联心电图并测量血压作为对照。2.运动中通过检测器对心率、心律及ST-T改变进行检测，并按预定的方案每3分钟记录心电图和测量血压一次。3.在达到预期亚极量负荷后，使预期最大心率保持1-2分钟再终止运动。4.此后每2分钟记录1次心电图，一般至少观察6分钟。5.如果6分钟后仍未ST段恢复运动前图形，应继续观察至恢复为止。四.运动平板心电图的作用1.对不典型胸痛或可疑冠心病病人运动诱导心电图ST段水平下降；心绞痛发生。2.评估冠心病病人的心脏负荷能力3.PCI或CABG后再狭窄的判定4.检测心梗病人有无存活心肌或缺血心肌5.评估功能性早搏的鉴别：运动中早搏是否增加？运动中早搏减少，功能性可能性大。心动过速：运动中心率增加大于100次/分，6.评定心脏功能，安排病人活动量，制定体育疗法运动量7.评价窦房结功能五.适应证1.冠心病的诊断2.功能性早搏的鉴别3.窦性心动过缓查因4.心血管疾病患者病情及预后评价5.疗效评价6.用于康复治疗，运动处方制定六.绝对禁忌证1.急性心梗(2天内）或心肌梗塞合并室壁瘤；2.未控制的不稳定型心绞痛、症状明显的心力衰竭；3.中、重度瓣膜病或先天性心脏病；4.产生症状或血流动力学障碍的未控制心律失常；5.急性心肌炎、心包炎、风湿热、感染性心内膜炎；6.严重的主动脉狭窄；7.严重高血压、显著低血压；8.急性肺栓塞、肺梗塞；9.运动引起加重或影响运动的非心源性疾病；10.严重残疾不能运动者；11.患者拒绝接受运动试验；七.相对禁忌证1.左主干病变2.中度狭窄的瓣膜疾病3.严重贫血4.未控制的严重高血压或肺动脉高压5.心动过速（＞150bpm）或心动过缓（＜35bpm）6.高度AVB、先天性AVB或希氏束远端阻滞7.洋地黄用药期或中毒，饮酒后、镇静止痛药等药物作用8.电解质紊乱9.预激综合征并发极速型房颤等10.RonT现象室早八.临床应用注意事项1.开始时1-2分钟“热身期”平板运动速度应慢，防跌倒进入方案后每级保持2-3分钟，2.每分钟记录1次12导联心电图。至少每个等级测血压1次，3.高血压患者密切观察血压反应，必要时30-60秒测血压1次；4.运动至峰值，建议缓慢停止运动，一般予2-3分钟“冷却期”。5.运动终止后，继续观察6分钟，必要时延长观察期。6.理想运动时间以持续6-12分钟为宜，延长并不能增加诊断的精确性。九.普通病人运动终止指征1.达到目标心率2.出现典型心绞痛3.ST：水平型或下斜型下降≥0.15mV或损伤型抬高≥2.0mV4.出现恶性心律失常5.血压过高超过220mmHg或收缩压下降＞10mmHg6.出现呼吸困难、苍白、紫绀、头晕、步态不稳等症7.引起室内阻滞8.急性心梗9.患者要求结束运动10.仪器故障十.心梗病人运动终止指征1.病人要求结束运动2.出现呼吸困难、苍白、头晕、疲劳、胸痛等症状3.出现恶性心律失常4.最大心率≥120bpm（应用β—阻滞剂者≥110bpm）5.运动时血压低于运动前血压6.心率随运动量增加而下降7.ST段：下降≥0.20mV或ST段抬高≥0.20mV8.引起室内传导阻滞十一.临床应用1.怀疑冠心病Doyte等随访运动强度为3mph，坡度为5%的平板运动阳性病人2000例，随访5年时间，结果心绞痛或心肌梗塞的发生率为85%，而阴性25%。2.运动血压高血压早期、血压波动、有时正常有高血压家族史运动血压可预测高血压：运动中的血压大于220mmHg，后期高血压风险增加指导用药-运动中血压反应高，宜用B阻滞剂扩张型心肌病的运动耐量，疗效二尖瓣关闭不全二尖瓣脱垂心脏瓣膜疾病主动脉狭窄主动脉瓣关闭不全2.心肌病肥厚非梗阻型心肌病的运动耐量、疗效、血压、反应运动致心律失常的评价扩张型心肌病的运动耐量，疗效3.心律失常利用EET诱发并发现心律失常明确儿茶酚胺增高或缺血相关的恶性心律失常及所致晕厥原因十二.运动试验阳性标准1.缺血型ST段下降：J点后80ms处ST段水平型、下斜型下降＞0.10mV，持续＞2min冠心病无症状心肌缺血心绞痛心肌梗死PCI术CABG术2.原有ST段下降者，在原有基础上再下降＞0.10mV，持续＞2min3.ST段弓背状急性抬高＞0.20mV4.ST段上斜型下降＞0.20mV，同时avR导联ST段抬高＞0.10mV5.出现一过性异常高耸T波伴对应导联T倒置6.出现缺血性室性心动过速、心室颤动、束支传导阻滞、心脏停搏等。十三.运动试验可疑阳性标准1.ST段水平型或下斜型下降0.10mV持续时间2min2.ST段水平型或下斜型下降0.05-0.10mV3.ST段似水平型下降0.10-0.20mV4.T波转为倒置、负正双向或正负双向。倒置T波呈箭头样5.U波倒置十四.运动试验阴性1.一直到目标心率2.达到10MET以上3.无缺血性胸痛4.心电图各波、段、间期和形态与运动前比较无明显异常变化5.不出现缺血性心律失常。常伴有早搏、短阵心动过速等心律失常发生十五.并发症1.严重心律失常，心肌梗死，低血压，休克,极度疲劳和肌肉损伤，发生率1%;2.心脏性猝死（室颤，室扑），5‰以内3.心梗后7天，患者发生致命性心脏事件：(心脏破裂0.03%），4.非致命性心脏事件为1.4%十六.并发症处理1.急性心肌梗死平卧、监测生命体征；吸氧、止痛镇静药物：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂：抗血栓治疗：冠脉介入治疗：2..单发室早：无症状者：休息、吸氧、观察病情变化；有症状者，可口服β受体阻滞剂、普罗帕酮、胺碘酮等并可静脉使用利多卡因。3..室速：药物治疗：利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮、异搏定等同步直流电复律4.心室颤动：立即非同步电除颤，除颤同时进行心肺复苏，并可使用胺碘酮，利多卡因以利窦性心律的恢复。5.晕厥平卧/头低足高位，吸氧，保持呼吸道通畅迅速建立静脉通道，补充血容量正确判断发生晕厥的原因，及时给予相应的急救药品及措施，密切观察病人的心电图、血压、面色及意识及时帮助病人擦干汗液，注意保暖6.心源性晕厥：心律失常非心源性晕厥：代谢性和神经、精神性晕厥：如低血糖性晕厥，血糖常2.8mmol/L；补充葡萄糖后缓解血管运动失调性晕厥：如血管迷走性晕厥，有诱发或促发因素，晕厥发作时收缩压降到70mmHg以下伴有或不伴有缓慢性心律失常（严重窦缓、窦性停博、房室传导阻滞）；跌倒或平卧后脑血流改善，意识很快恢复。低血压和心动过缓可持续数分钟或一段时间。7.直立性低血压8.血管疾病性晕厥：如短暂性脑缺血发作，高血压脑病等。9.心脏骤停暂时支持通气；应争取马上气管内插管）胸外按压：保持气道通畅及建立建立静脉通路心肺复苏：人工呼吸（口对口呼吸、戴面罩的简易气囊胸外按压与人工呼吸应同时进行。进一步纠正低氧血症室颤的处理十七.结论活动平板运动能力大于10METs，心肌缺血大于10%可能性很小运动能力7-9METs,发生心肌缺血大于10%面积的可能性较大；小于7METs的风险更大低运动年龄，心肌缺血大于10%的可能性高10倍以上运动能力大于5METs,能够降低全因死亡率38%，运动年龄大于9METs，能够降低全因死亡率61%。