社会保险法医疗保险相关内容(协会)-纪恩卿

内容提要一、基本医疗保险的发展现状二、《社保法》医疗保险的主要内容三、当前医疗保险的几项重要工作一、基本医疗保险的发展现状我国基本医疗保险制度的发展第一阶段：公费劳保医疗制度(国家1994年以前；青岛2000年以前)第二阶段：探索建立社会共济的医保制度（国家1994年试点;青岛2000年陆续启动）第三阶段：逐步建立全民医保体系(2007年)其中:2003年开始建立新型农村合作医疗公务员补助商业保险企业补充保险特殊人群城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系补充主体托底制度从无到有，形成多层次医保体系覆盖面从小到大，参保人群逐步增加截至2010年底，全国医疗保险各类参保（合）人数达12.3亿人。截至2011年6底，青岛市城镇职工参保人数261万余人，城镇居民医保参保人数70.9万人，新型农村合作医疗参加人数450万人。青岛市各类医疗保险参保人数达到780万余人。已经超过了全市户籍人口总数。保障水平从低到高,保障范围逐步扩大从住院——大病慢病门诊从大病——常见病、多发病封顶线的提高（3.4万、4万、6万、9万、12万、15.3万）基金给付水平的提高（目录内平均报销比例80%以上）给付范围的扩大（药品、诊疗范围等，实施了09年版药品目录）二、《社会保险法》医疗保险主要内容《社保法》医疗保险主要内容共涉及一章十条（第三章第23条至32条）另外在其他相关章节中共有3条涉及到医疗保险，分别是第48条关于失业人员医疗保险、第87条、88条关于医疗保险欺诈行为的法律责任。上述条款涵盖了基本医疗保险制度框架、医疗保险待遇、医疗保险服务三个方面的内容，分别作了简明的规定。（一）制度框架—职工医保第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。覆盖范围：国发[1998]44号，城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、外资、私营）、机关、事业、社团、民办非企单位。个体经济组织从业人员、灵活就业人员，我市早已纳入医保覆盖范围，按照职工医保的相应标准执行。（一）制度框架—职工医保筹资：用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费国发[1998]44号：用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。各统筹地区根据实际情况确定，并随着经济发展作相应调整。目前全国用人单位缴费率平均为7.43%，最低的3%，较高的如上海、北京分别达到10%和9%。个人账户作为劳保向医保的过渡性制度,负面问题日渐显现。立法中对此未作表述,留下改革空间。失业人员失业人员医疗保险与原规定有所不同。第四十八条：失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。失业人员应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。缴费年限第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。退休人员享受医保待遇的3个要件：参加职工医保--法定退休年龄--累计缴费至规定年限退休待遇的倾斜：不再缴费、个人账户、报销比例缴费年限要点1：限定于职工医疗保险的缴费年限，不包括居民医保和新农合的缴费年限。（退休人员是职工；职工医保是劳保医疗和公费医疗的延续；筹资水平远高于其他两项）要点2：缴费年限，法律未做统一设定。各地为达到收支平衡、可持续性，普遍设定了20-30年的年限。由各统筹地区自行设定。“累计”的概念。要点3：补缴的操作，一次性或逐年继续缴纳。（一）制度框架—居民医保第二十五条：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。2007年试点，目前全面推开。覆盖学生儿童和城镇无业居民。全国参保1.8亿人，青岛70万人。成年人缴费一般为150-300元/年，未成年缴费一般为50-100元/年。财政补助逐年提高：青岛2009年以前人均90元，2010年提高到120元，2011年提高到200元。保障水平逐步提高：2010年提高10个百分点。目录内报销比例大约为70%以上，整体报销比例大约为56%。居民医保待遇-老年、重残、非从业起付线设置与城镇职工医疗保险相同，一、二、三级定点医疗机构分别为500元、670元、840元，第一次住院全额负担，第二次减半，第三次及以上住院不再负担起付线。起付线以上的住院医疗费，按照分档累加计算的办法，由基本医疗保险基金按比例给予报销。2010年，报销比例比原来提高了个10个百分点，具体比例在60%-80%之间。我市参保居民每个医疗年度的最高支付限额已提高至12万元。门诊大病病种与职工一致，由43个增加到50个。居民医保待遇-学生和儿童起付标准低于老年居民，一二级医院均为300元，三级医院为500元；学生儿童住院医疗费报销比例在80%-90%之间，每个医疗年度最高支付限额也是12万元。对独生子女，财政额外补助每人每年5元钱，那么在住院等医疗待遇上，额外增加5个点的报销比例。大学生门诊医疗给予60%的报销。门诊大病病种与职工一致，增加“儿童糖尿病”。（一）制度框架—新农合性质与定位：新农合能否作为医疗保险体系的组成部分，立法过程中存在争议。从医疗保障城乡统筹的角度，从保护广大农民医疗保障权益的角度，最终将新农合纳入《社保法》调整范围。第24条未作具体阐述。城乡统筹是一种历史的必然。解决制度分设、管理分离、资源分散、待遇差别的问题。中发[2009]6号明确提出,“探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度”“逐步提高筹资水平和统筹层次,缩小保障水平差距,最终实现制度框架的基本统一”“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”天津、重庆、宁夏、成都、厦门等已经开展了医疗保险城乡统筹模式的实践。（二）医疗保险待遇第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。各地经济发展水平、医疗服务提供能力和消费水平的差距很大，不可能全国作出统一的规定。（起付标准、支付比例、最高限额等，国发[1998]44号）“国家规定”主要是指国务院以及各统筹地区人民政府根据相关原则制定的具体标准。（二）医疗保险待遇起付标准：原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右。最高支付限额：医改方案要求达到职工年平均工资、居民可支配收入、农民人均纯收入的6倍。支付比例：一般认为，个人负担比例控制在20%左右是比较合理的。（二）医疗保险待遇--支付范围第二十八条可支付的范围：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条不予支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。（三）医疗保险服务--直接结算第二十九条第一款参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。有利于减轻垫付的负担，方便群众就医结算。（三）医疗保险服务--异地就医第二十九条第二款社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。主要诉求：（异地安置的退休人员）异地就医自付比例高，负担重。报销不便，垫付负担重。解决步骤：逐步提高统筹层次省内异地就医联网结算跨省就医协作机制（三）医疗保险服务--代位求偿第三十条第二款：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。难度很大加强监管，保护参保人权益方便群众，减少跑腿和垫支要解决管理服务能力问题先行支付-代位求偿-15号部长令第二条参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。第三条社会保险经办机构接到个人根据第二条规定提出的申请后，经审核确定其参加基本医疗保险的，应当按照统筹地区基本医疗保险基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。（三）医疗保险服务--医保关系转移接续第三十二条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。难点：医疗保险缴费年限异地退休城乡三种制度统筹（三）医疗保险服务—结算管理第六十四条第三款：基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。解读通过实行定点医疗机构和定点药店管理，选择医药服务的提供者，引入竞争机制通过制定结算办法，控制基金的支出通过建立社保经办机构和医药机构谈判机制进行管理三、医疗保险的几项重要工作一、人社部正在抓紧研究制定配套法规，清理相关政策文件，启动《基本医疗保险条例》立法工作。二、研究医疗保险经办管理相关问题。三、加强《社会保险法》实施后的医保执法监察。医疗保险立法需要研究的重点问题统筹城乡职工医保缴费年限职工医保个人账户医疗保险待遇医疗保险监管医疗保险经办管理重点问题直接结算和异地就医医药机构协议管理医保关系转移接续向第三人追偿问题谢谢！