幽门螺杆菌感染的处理3

幽门螺杆菌感染的处理2020/1/2幽门螺杆菌（HP）简介•HP为螺旋形、微厌氧的革兰阴性杆菌，1983年有澳大利亚学者（马歇尔、沃伦）首次从慢性活动性胃炎患者胃粘膜活检组织中分离成功并因此获得诺贝尔医学奖，是目前所知能够在人胃中生存的唯一微生物种类。•诸多研究发现，HP是慢性胃炎、萎缩性胃炎、消化性溃疡致病因素之一，尤其与胃癌有一定关系，因此，HP感染越来越受到重视。2020/1/2幽门螺杆菌感染是一种传染病•HP可以在人-人之间传播，感染者和可能包括被污染的水源是最主要的传染源。口-口和粪-口是主要的传播途径，以口-口传播为主。前者主要通过唾液在母亲至儿童和夫妻之间传播。儿童和成人均为易感人群。•一般聚餐，不会引起幽门螺杆菌的传染！2020/1/2幽门螺杆菌与胃癌的关系•1、感染HP后：正常胃粘膜（100%）→慢性浅表性胃炎（50%）→慢性萎缩性胃炎（40%）→肠化生（8%）→异型增生（＜1%）→胃癌•2、最佳根除时间是萎缩发生前：已有胃癌前变化（萎缩、肠化生）者，根除HP预防胃癌效果下降。根除HP后部分萎缩可逆转，肠化生不能逆转。萎缩发生后，胃酸减少，非幽门螺杆菌性细菌过度生长，导致亚硝基化合物形成，是萎缩、肠化生、异性增生恶性循环，最终导致胃癌。抗氧化剂或维生素可提高HP根除后预防胃癌的效果。•3、已有癌前变化者，除一级预防（根除HP）外，还需要二级预防（内镜随访等）2020/1/2HP感染的诊断方法•目前推荐符合下述三项当中的任意一项均可诊断为HP感染：•（1）胃粘膜组织快速尿素酶试验（RUT）、组织切片染色或培养三项中任意一项为阳性；•（2）13C或14C尿素呼气试验（UBT）阳性；•（3）粪便HP抗原检测（HpSA）阳性，血清HP抗体（IgG）检测阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染。2020/1/2HP根除的判定HP感染根除治疗后的复查应在根除治疗结束至少4周后，首选呼气试验。符合下列三项中任意一项者可视为HP清除治疗成功：•（1）13C或14C呼气试验阴性-首选；•（2）HpSA检测阴性；•（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均为阴性。2020/1/2C13与C14呼气试验的区别•C14有一定的放射性，服用同位素后在人体不会被衰退，虽然对人体的损害没有明确报道，但它不适于孕妇、儿童，价格便宜。•C13呼气试验没有放射性，由于是稳定性核素，对人体无损害，敏感性和特异性较高，价格略高。2020/1/2幽门螺杆菌根除适应症•凡是清除HP可使患者获益的疾病均可进行清除治疗。总体可分为两大类：•1、HP阳性的相关疾病：包括消化性溃疡、胃粘膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT）、伴有消化不良症状或伴有胃粘膜萎缩、糜烂的慢性胃炎、淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、不明原因的缺铁性贫血和特发性血小板减少性紫癜。•2、患者有特殊的个人史和家族史：包括长期服用质子泵抑制剂、计划长期服用包含低剂量阿司匹林在内的非甾体类消炎药、具有胃癌家族史或因早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全切除术者。•3、个人要求治疗时，若年龄45岁，无消化道出血、持续呕吐、消瘦、吞咽困难、吞咽疼痛或腹部肿块等报警症状者支持行根除HP治疗，若年龄≥45岁或存在报警症状者，需先进行胃镜检查。2020/1/22015京都全球幽门螺杆菌胃炎共识•京都共识认为：所有胃炎患者，无论有无症状、均需启动根除治疗。可以看出，随着对HP研究的逐步深入，根除HP的指证逐步扩大。•HP感染几乎均会发生慢性活动性胃炎，即HP胃炎；HP胃炎是一种感染性疾病，更确切地说是一种传染病。虽然多数（70%）胃炎患者既无消化不良症状，最终也不发生消化性溃疡、胃癌等严重疾病，但终究谁最终会在HP胃炎的基础上发生严重的疾病难以预测，而且早期胃癌症状隐匿，发现时早已属中、晚期，预后不良。根除HP可有效的预防和治疗HP相关性消化不良、消化性溃疡，在较大程度上预防胃癌的发生，此外HP感染具有传染性，根除HP感染可减少传染源。为此，HP感染者均应给予根除治疗，除非有抗衡方面考虑。抗衡因素包括患者伴存疾病、社区中高再感染率、卫生资源优先度安排等。2020/1/2HP感染根除的策略重拾四联疗法，重视铋剂作用四联疗法的根除率显著高于标准三联疗法、序贯疗法以及伴同疗法。有研究表明，联合应用铋剂可有效降低左氧氟沙星耐药率。而短期内（1-2周）服用铋剂具有较高的安全性（服药期间大便呈黑褐色为正常现象），所以治疗方案中首推铋剂四联疗法。用药时间建议10～14天，不推荐7天治疗方案。2020/1/2推荐的四联方案为•标准剂量PPI+标准剂量铋剂：2次/d，均为餐前0.5h服用。标准剂量PPI：埃索美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，2次/d；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg，2次/d•2种抗菌药物（餐后即服）：四联疗法中抗菌药物的搭配推荐以下四种：（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）阿莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮2020/1/2推荐的四联方案中抗菌药物用法•方案抗菌药物1抗菌药物2•1.阿莫西林1000mg，2次/d克拉霉素500mg，2次/d•2.阿莫西林1000mg，2次/d左氧氟沙星500mg1次/d或200mg2次/d•3.阿莫西林1000mg，2次/d呋喃唑酮100mg，2次/d•4a.四环素750mg，2次/d甲硝唑400mg，2次/d或3次/d•4b.四环素750mg，2次/d呋喃唑酮100mg，2次/d2020/1/2幽门螺杆菌根除治疗失败的原因•一、细菌因素：•1、HP对抗生素耐药是导致根除最主要的原因（约占50%）•2、HP毒力因子对根除治疗的影响：主要包括空泡细胞毒素和细胞毒素相关蛋白•3、HP定值部位对根除治疗的影响：研究表明，存在于胃窦和胃体交界区的HP可能会逃脱抗生素作用，研究还表明，在单独应用PPI时，胃窦部HP数量降低，胃体部HP升高，此现象解释治疗前应用PPI后再行根除治疗疗效降低。•4、细菌负荷量对根除治疗的影响：负荷量越高，越容易失败。其中呼气试验的DOB值可以半定量的反应细菌负荷量的高低2020/1/2幽门螺杆菌根除治疗失败的原因•二、宿主因素：•1、胃内PH对HP根除治疗的影响：主要联合PPI，从而提高抗生素对HP的抗菌活性•2、宿主基因型对HP根除治疗的影响：细胞色素P450（CYP）2C19基因多态性，PPI主要通过其代谢，强代谢型，PPI清除率高，血药浓度低•3、患者依从性差：•4、宿主免疫状态对HP根除的影响：•5、性别及年龄对HP根除的影响;女性及老年，更容易失败•6、吸烟会降低根除率2020/1/2幽门螺杆菌根除治疗失败的原因•三、不同疾病对HP根除治疗的影响：一般溃疡患者的HP根除率高于非溃疡性消化不良；糖尿病是HP根除失败的危险因素•四、环境因素:经济状况和卫生条件差，文化程度低，居住拥挤以及非自来水水源均是HP感染或再感染的高危因素•五、治疗方案的影响：•1、抗菌素的选择2、疗程：10-14天3、药物不良反应2020/1/2如何提高幽门螺杆菌根除率•一、个体化合理选择治疗方案：选择抗生素时应注意询问患者既往的抗生素应用史；对于2次正规治疗方案失败的患者，需重新评估，可考虑药物敏感试验。•二、提高患者依从性：•三、辅助治疗：1、在治疗方案中加入益生菌，可减少不良反应的发生，提高依从性2、中药、植物类抗菌药2020/1/2个体化治疗•个体化治疗体现在以下三方面：（1）考虑患者既往抗菌药物应用史、药物过敏史，选择合适的抗菌药物。例如存在青霉素过敏的患者推荐的用药方案为：克拉霉素+左氧氟沙星；克拉霉素+呋喃唑酮；四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；克拉霉素+甲硝唑。（2）考虑患者根除适应征、伴随疾病（影响药物代谢、排泄、增加药物不良反应）和年龄（高龄患者药物不良反应发生率增加，而获益可能有所降低）。（3）考虑患者CYP2C19基因多态性，该基因多态性可影响某些抑酸药物的代谢，而胃内pH值对抗生素的敏感性和H.pylori的根除率有一定影响，建议选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的质子泵抑制剂，如埃索美拉唑、雷贝拉唑等。2020/1/2益生菌在根除HP中的应用•益生菌的应用可能有助于提高H.pylori根除率•益生菌的应用可以减轻或消除H.pylori治疗过程中导致的肠道微生态失衡，辅助治疗提高H.pylori的根除率并可以在一定程度上降低传统治疗方案的不良反应。但微生态制剂品种繁多，选择何种菌株、采用何种用药方式以及用药的疗程等都可能对治疗结果产生一定的影响，所以益生菌的应用还需要进一步的研究，一般建议根除疗程后服药2周。2020/1/2HP感染治疗面临的机遇和挑战•机遇：1.重新重视Hp的治疗2.增加治疗获益人群3.预防和攻克胃癌从根除Hp开始•挑战：1.人口众多的国情2.严峻的耐药形式3.制定我国Hp感染筛查和治疗策略2020/1/2