社会保障概论第二章医疗保险

第二章医疗保险学习目标1.了解医疗保险的基本特征、基本原则2.掌握医疗保险的筹资机制以及费用偿付方式3.掌握医疗保险的几种以及社会医疗保险模式的运作4.全面认识中国医疗保险的改革和发展医疗保险概述什么是医疗保险？医疗保险是人们因疾病、生育或意外伤害需要治疗时，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的制度。包括由政府提供的社会医疗保险和由市场提供的商业医疗保险。医疗保险的特征与其他社会保险共同具有的特征自己的特点普遍性待遇支付形式为非定额的费用补偿涉及面广，运作机制更复杂使用频率高，费用难以控制强制性互济性福利性社会性权利和义务对等平等和效率相结合基本保障强制参保医疗保险的实施原则•发源地：欧洲•中世纪晚期，手工业者自发成立行会组织。到19世纪末，“共济会”、“友谊会”等互助性团体已经覆盖欧洲一半以上人口。•医疗保险制度正式产生的标志：1883年德国政府颁布《疾病保险法》。•1922年，日本制定了《健康保险法》。•目前，世界上已有160多个国家建立了不同形式的医疗保险制度，涵盖了所有发达国家和部分发展中国家。医疗保险的产生与发展医疗保险的基本内容医疗保险的当事人及其关系医疗保险对象医疗保险基金的筹集医疗保险费的支付医疗保险的当事人及其关系政府雇主医疗保险机构被保险人（患者）医疗服务供给者保险费保险费支付费用医疗服务自付费用构建制度体系•医疗保险的对象，是指医疗保险制度中依法必须参与医疗保险并享受医疗保险待遇的自然人。•医疗保险覆盖范围的大小，通常是衡量一个国家或地区社会保障水平与社会发展的重要标志。医疗保险对象思考一国医疗保险覆盖率的高低受哪些因素的影响？医疗保险基金的筹集*政府专门税收*雇主与雇员缴费*公共财政补贴*利息与滞纳金筹资渠道筹资模式缴费方式*现收现付制*积累制*混合制*固定保险费金额*与工资或收入挂钩*按区域或职业缴费•医疗保险的支付，主要反映在被保险人的法定待遇和对医疗服务机构的补偿方式上。医疗保险费的支付支付方式费用控制服务质量管理按服务项目很差很好非常难按人头非常好良非常容易总额预算非常好良容易按病种好良容易工资制良良容易不同支付方式的比较其他医疗保障模式国家医疗保险模式强制储蓄医疗保障模式合作医疗保障模式私营医疗保障模式中国医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度新型农村合作医疗制度城镇居民基本医疗保险制度•计划经济体制下传统的职工医疗保障体制城镇职工基本医疗保险制度劳保医疗公费医疗企业机关、事业单位企业成本财政拨付思考传统职工医疗保障制度有哪些弊端？•市场经济体制下城镇职工基本医疗保险制度的建立与完善三大改革模式以深圳为代表的“混合型”以镇江、九江为代表的“统账结合型”以海南省为代表的“双轨并行式”在广泛试点的基础上，国务院于1998年12月颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着新的职工基本医疗保险制度的建立。•城镇职工基本医疗保险制度的内容：坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制形成社会统筹和个人账户相结合的原则合理确定基本医疗保险统筹范围加强医疗服务管理、积极推进医药卫生体制改革妥善解决有关人员的医疗待遇•人民公社制度农村传统的合作医疗•家庭联产承包责任制新型的农村合作医疗新型农村合作医疗制度2003年，卫生部、财政部、农业部等部门联合下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，为我国建立新型农村合作医疗制度提出了政策框架和指导意见。新农合制度的基本内容1.基本原则：农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资原则；以收定支，保障适度原则；先行试点，逐步推广原则。2.原则上以先（市）为统筹单位，由各级卫生行政部门负责管理。3.新农合每年的个人缴费不低于10元，地方财政的资助不低于人均10元，中央财政对中西部除市区以外的“参合”农民按人均10元补助。4.农村合作医疗基金主要补助“参合”农民的大额医疗费用或住院医疗费用。基金管理按以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行。专款专用，专户储存。5.加强农村卫生服务网络建设，推进农村医疗卫生体制改革，促进农村医疗卫生服务的能力和水平。城镇居民基本医疗保险制度为了实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，2007年7月国务院出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖群体城镇非从业居民。城镇居民基本医疗保险制度的基本内容参保范围：不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段学生、少年儿童和其他非从业城镇居民。筹资水平：根据医疗需求和当地居民和财政的负担能力来确定；探索建立筹资水平与缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。缴费和补助：以家庭缴费为主，政府给予适当补助。（40、10、60）费用支付：重点用于住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。组织管理：原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。基金管理：纳入社会保障基金财政专户统筹管理，单独列帐。服务管理：原则上参照职工基本医疗保险的有关规定执行。充分发挥城市社区服务组织等的作用。•我国医疗保险的发展模式，社会各界已达成较为统一的共识：未来发展趋势——全民医保与城乡统筹社会化管理费用分担社会统筹基本保障成本控制定点服务《中华人民共和国社会保险法（草案）》第24条提出：“省、自治区、直辖市人民政府根据实际情况，可以将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一标准，合并实施”。从长远来看，一个城乡统筹的医疗保险制度是我国医疗保险发展的方向。案例分析医疗保险制度相关的政策法规：1998年12月《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》1999年5月《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》•王磊，某公司职工。2004年8月，王磊因患肺炎在定点医院住院，共花费医疗费15824元。出院后，王磊到医疗保险经办机构报销。经疗保险经办机构审核后发现，王磊的主治医生有“搭车”开药、滥用大型物理检查和重复检查的问题。案例分析1：问题：医生违规应该如何处理？？思路分析：1.医生违反的相关法律条例：根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第11条规定：社会保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。协议有效期一般为1年。任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但须提前3个月通知对方和有关参保人，并报统筹地区劳动保障行政部门备案。根据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第17条规定：劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。2.针对医生违规的行为，相关部分应该如何处理。（1）劳动保障行政部门要加强对定点医疗机构服务的监督检查，视不同情况责令其限期改正或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。（2）对于有关医务人员，可根据情况取消医生的处方权或者建议医疗机构对其给予在3年内不能晋级、晋职的处分。3.未来应进一步完善：未来搞好社会医疗保险制度改革的工作，必须进步一建立起医院、患者和社会保险经办机构相互间福、相互制约的医疗管理机制。百丽丽，北京人。从1994年初，开始在某中港合资公司工作。2000年10月至2001年1月间，因换心肌梗塞病住院治疗，住院期间公用医疗药品费5.3万余元。2001年3月病愈上班。上班后多次要求公司为其报销其住院期间的医疗费。但是公司认为，住院期间公司发给她的工资中已经包含了医疗费用，拒绝为其报销。无奈，白丽丽向北京市劳动争议仲裁委员会申诉，要求公司为其报销医疗费用。2001年5月北京市劳动争议仲裁委员会经调查认为，公司发给白丽丽的工资中并不包括医疗费用，据此决裁公司为其报销医疗费用3.7万余元。案例分析2：问题：企业未及时办理社会医疗保险，是否应该承担相关的责任？分析思路：1.案例所涉及的相关规定：根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》的规定，城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工．都要参加基本医疗保险。2.本案中，某公司是依法成立的中国企业法人，应依法参加基本医疗保险，并按照国家有关定缴纳医疗保险费。公司由于未按规定缴纳基本医疗保险费，致使白丽丽患病时无法享受基本医疗保险待遇，由此造成的损失应该由公司负责。3.结论：公司应该报销白丽丽的医疗费。张小强，某企业工人。他认为医疗保险制度改革以前，自己不缴纳医疗保险费；医疗保险制度改革后，要求个人缴费不合理。个人可以不缴纳医疗保险费吗？案例分析3：思路分析：1.相关的法律政策：根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第二部分规定：基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。2.共同缴纳的优势：实行基本医疗保险费由国家、用人单位和职工共同担负的制度，可以扩大医疗保险的筹集渠道，可以增强职工自我保障和节约医疗费用的意识，可以减轻国家和用人单位负担。3.结论：张小强不想交纳医疗保险费的想法是错误的。