社会医疗保险费用的支付

社会医疗保险费用的支付学习目标：•掌握社会医疗保险费用支付的概念、分类、作用；•熟悉社会医疗保险供方和需方的各种费用支付方式的特点；•了解社会医疗保险费用各种支付体制的特点艺界我国目前社会医疗保险费用支付存在的主要问题以及改革的基本思路。第一节概述一、医疗保险费用支付（medicalpayment）的概念与重要性•社会医疗保险费用支付是社会医疗保险最重要和最基本的职能；•社会医疗保险费用支付又是一种法律契约关系。重要性：•支付是闸门，是社会医疗保险各方利益最直接、最敏感的环节；•是影响社会医疗保险各方行为的主要因素。社会医疗保险费用支付的要解决的问题①被保险人因病就诊或住院治疗发生的费用，哪些费用应由被保险人支付，哪些费用应由保险基金支付；②保险人与被保险人各以什么方式进行支付？第三方/保险人医疗服务提供者（医院或诊所）被保险人二、社会医疗保险费用支付的原则1、量入为出2、权利与义务对等参保给付、未参保不给付3、符合保险合同规范局限于医疗保险合同索规定的范围4、有限偿付不超过参保人实际发生的费用，制定支付医疗费用的上限三、社会医疗保险费用支付的分类（一）按支付时间分类•后付制（post-payment）•预付制（pre-payment）（二）按支付内容分类•对医生的支付方式•对医疗服务的支付方式（三）按支付对象分类：直接支付、间接支付（四）按支付水平分类：全额支付、部分支付（五）按支付主体分类：分离式、一体化式后付制（post-payment）•是指在医疗服务发生后，根据服务发生的数量和支付标准进行支付的一种方式。•优点：能调动医疗服务提供者的积极性，患者对服务有较多的选择性。•缺点：供方容易产生诱导需求，造成医疗服务的过度利用，难于有效控制医疗费用的过快增长。预付制（pre-payment）•是指在医疗服务发生之前，社会医疗保险机构按照预先确定的支付标准，向被保险人的医疗服务提供者支付医疗费用。预付制按照预付计算单位的不同又可分为：总额预付（包干制）按服务单元付费按确定的病种费用标准支付，如DRGs，按人头付费•优点：能较好控制医疗服务的过度，控制医疗费用的过快增长。•缺点：供方可能减少服务量，降低服务质量。直接支付•是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之后，社会医疗保险机构，按照有关规定，将应由社会医疗保险支付的费用，直接支付给医疗保险服务提供者。•优点：操作简便，有利于制约医疗服务供方的服务行为，合理控制医疗费用，管理成本相对较低。间接支付•是指被保险人在接受医疗服务供方的服务之后，先由被保险人向医疗服务供方支付全部医疗费用，然后向社会医疗保险机构申报并报销应该由医疗保险支付的费用。•优点：操作较为复杂，工作量大，管理成本相对较高。分离式•是指社会医疗保险机构和医疗服务供方相互独立，前者负责社会医疗保险费用的筹集和支付，后者负责向被保险人提供医疗服务。•一体化方式：是指社会医疗保险机构和医疗服务供方合二为一，既负责社会医疗保险费用的筹集和支付，又负责为被保险人提供医疗服务。如美国的健康维护组织（HMO）四、社会医疗保险费用支付的作用（一）减轻被保险人因疾病造成的经济负担（二）维护社会医疗保险基金的收支平衡•通过确定合理的支付方式，支付标准和支付水平，有效的控制保险费用的流出量。（三）调节医疗服务供需双方的行为•不同的支付方式对医疗服务供需双方的行为具有不同影响，产生不同的调节作用。（四）调控卫生资源的配置和利用•如支付制度倾向社区卫生服务，则卫生资源就会从高层次医疗机构流向社区卫生服务机构（五）体现社会医疗保险制度的取向•福利取向：“保大＋保小”•保险取向：“保大放小”五、社会医疗保险费用支付的体制（一）集中统一支付模式（二）比较集中的准统一支付模式（三）分散独立的支付模式集中统一支付模式也叫单一偿付人模式（singlepayer）•是指一个国家或一个地区，医疗保险基金集中于单一偿付人，并由该偿付人以分配预算资金的方法，将医疗费用统一偿付给每一个医疗服务提供者。•优点：计划性较强，政府掌握配置社会医疗保险基金的主动权，可以较好的控制整个国家的卫生费用支出，管理成本较低。三种类型的集中统一支付模式联邦政府作为单一偿付人如英国•中央政府作为单一偿付人，以国家预算形式分配社会医疗保险基金省政府作为单一偿付人如加拿大•基金来源可来源于联邦和省政府两级税收，以省政府预算方式分配社会医疗保险基金地方政府作为单一偿付人如瑞典•主要来自于地方政府的税收，地方政府按照与医疗服务的提供者组织协商确定预算总额，统一支付给医疗服务提供者。比较集中的准统一支付模式•是指医疗保险基金通过多渠道，但最终集中到一定的社会医疗保险机构，由他们按照全国统一的偿付标准，与医疗服务提供者组织协商确定的偿付费用和偿付方式。如德国、法国、荷兰等。•优点：通过统一的社会医疗保险机构控制社会医疗保险资金的主渠道，决定了医疗服务系统的规模，从而有利于控制医疗费用；可根据区域卫生规划调整卫生资源的投入方向，保持卫生费用占国民生产总值的比例；管理成本较低。分散独立的支付模式•是指公、私立医疗保险并存，或以私人医疗保险为主的多元医疗保险体制下，存在多个分散、独立的医疗保险机构，因而其费用相应的由多个分散独立的偿付人偿付给医疗服务提供者。•优点：可以满足多层次的需求有利于竞争•缺陷：管理成本较高第二节社会医疗保险需方的费用支付方式•是指需方在社会医疗保险过程中分担一部分医疗费用的方法（costsharing）。•不少国家逐步采取各种费用分担的办法来取代全额支付，以有效控制医疗费用。•目的就是增加费用意识，抑制医疗服务过度膨胀和医疗费用的过快增长，制约不合理医疗消费。一、起付线方式•又称扣除法（deductible）•是由医疗保险机构规定医疗费用支付的最低标准，低于此标准（起付线）的医疗费用由被保险人个人负担。•特点如下：①增强被保险人的费用意识，减少浪费；②将大量的小额费用剔除在社会医疗保险支付范围之外，减少了结算工作量；③有利于保障高额费用的疾病风险。起付线的类别①年度累计费用起付线；②单次就诊费用起付线法；③单项目法。起付线的缺点：①起付线的合理确定难度较大，②起付线以下被保险人自负，可能导致小病拖成大病。二、共同付费方式（共付法）•又称按比例支付法（co-payment）•是指被保险人和保险人按照事先约定的比例共同支付医疗费用。•共付率是指个人自己支付的比例，自负比例。•共付率可以是固定的，也可以是变动比例。美国兰德公司的一项研究结果表明：组别共付率％就医概率％年医疗费用支出$A087777B2580630C5077583D7568540①门诊服务利用概率随着个人自付比例的增加而明显递减；②共付率对住院服务利用的概率影响不大；③随着共付率增加，医疗费用呈递减趋势；④理想的共付率为25％。三、最高限额保险方式（maximum）•又称封顶线法（ceiling）•是指保险机构为被保险人规定一个医疗保险基金支付的最高偿付限额，即封顶线。•特点：①在社会经济发展水平和各方承受能力比较低的情况下，本着保障基本医疗、提高受益面的原则，将高额医疗费用剔除在保险支付范围之外；②限制对高额医疗服务的过度需求与过度提供③有利于鼓励被保险人重视卫生保健。封顶线的缺陷•将大额医疗费用的风险又还给了被保险人。•需要通过建立各种形式的补充医疗保险对超出封顶线以上的疾病给予保障。•封顶线的确定需要综合考虑被保险人的收入水平、社会医疗保险基金的风险分担能力，医疗救助情况等因素。四、混合支付方式•在社会医疗保险费用支付的实际操作中，往往将两种以上的支付方式结合起来应用，形成优势互补，以更有效的促进医疗保险需方合理的医疗服务需求，控制医疗费用的过度增长。补充：住院费用中个人自负比例研究1.不同级别医院个人自负比例广州市2001～2002年不同级别医院病人自负比例比较（％）医院级别人数自负率自负率中位数QLQU1422029.7331.2324.2242.7821567035.5038.0930.3250.0935084141.3045.6136.0258.69合计7073140.2343.1533.7056.612.在职与退休人员自负比例广州市2001～2002年在职与退休人员自负比例比较（％）0204060均数中位数均数中位数均数50.9937.73中位数57.1039.90在职职工退休人员3.不同自负比例段的人数及次均住院费用分布自比例段平均住院费用（元）人数占总人数百分比（％）费用合计（万元）占总费用百分比（％）10%6237.94170.0210.600.0210%-10972.1410951.561201.451.7020%-17181.19935213.361606.7822.7630%-11934.271902627.1722706.1532.1640%-10017.121538421.9715410.3321.8350%-8502.791173416.769977.1714.1360%-5172.6455087.872849.094.0470%-4113.1428434.061169.361.6680%-3544.7816252.32576.030.8290%－2703.4810081.44272.510.39100%1485.4524243.46360.070.51合计10083.5070016100.0070600.62100.004.三级医院医保住院病人不同的自负比例段的分布情况自负比例平均住院费用（元）人数累计占总人数百分比（％）费用合计（万元）占总费用百分比（％）10%0000010%-42653.32710.14302.840.5120%-25302.6348209.7112195.8720.5730%-14618.331310335.7219154.4032.3040%-11627.321177759.1013693.5023.0950%-9491.285975978.479262.5515.6260%-5768.434443088.262555.424.3170%-4643.623225792.741048.071.7780%-3996.009128495.29513.090.8790%-3131.79678396.84245.220.41100%1573.1382088100.00328.470.55合计11772.2950372100.0059299.40100.00第三节社会医疗保险供方的费用支付方式•是指社会医疗保险机构作为第三方代替被保险人向医疗服务提供者支付医疗服务费用的方法。•主要支付方式有：按服务项目支付按人头支付按服务人次支付按住院床日支付按病种支付总额预付制一体化方式等一、按服务项目支付方式•按服务项目支付（Feeforservice,FFS）•是指在社会医疗保险的实施中，对医疗服务过程中的每一个服务项目制定价格，患者在接受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医疗保险机构向患者或医疗服务提供者偿付费用。•属于后付制；•费用的总额取决于各类服务项目的价格和实际服务量。按服务项目支付的优缺点：•优点：•操作简单，被保险人对医疗服务的选择性较大，对服务的各种要求容易得到满足，由于医疗服务供方和医务人员的收入与医疗服务的实际服务量有着直接的关系，因此，有利于调动医疗服务供方的积极性，被保险人满意度一般较高。•缺点：•供方诱导需求的现象比较严重，容易刺激医疗服务供方过度提供医疗服务，需方也容易过度利用医疗服务；事后审核，管理成本高二、按人头支付方式•percapita•是指社会医疗保险机构按合同规定的时间，根据医院服务的人口数和每一服务对象的偿付定额标准，预先支付一笔固定的费用，在此期间，医院提供合同规定的医疗服务均不再另行收费。－－“医院包干”。•属于预付制•医院收入与服务人数成正比。按人头支付的优缺点：•优点：•所有支付方式中费用控制效果较好的方法；有利于医院强化内部管理，增强医院的费用意识和经济