建立农村地区结核病防治体系预防控制肺结核流行的策略及效果探讨

-1-建立农村地区结核病防治体系预防控制肺结核流行的策略及效果研究伏永鹏马晓燕姬新芬张俐曹健摘要：目的探讨建立农村地区结核病防治体系的运行机制及预防控制肺结核流行的技术策略和防治模式，为政府决策提供科学依据。方法通过世行贷款/英国赠款、全球基金及FIDELIS三个结核病控制项目的实施，筛选科学有效的防治策略，回顾性分析预防控制效果以检验其可行性。结果全市肺结核免费筛查范围扩大3.6倍，医疗机构疑似病人报告率提高31.5%，全人口初诊病人就诊率提高202％，新涂阳肺结核病人发现率由33.3％提高到72.2％，新涂阳病人2月末痰菌阴转率由88.7％提高到93.8％，治愈率由84.1％提高到92.7%；肺结核病人就诊延迟率由71.7％下降至40.0%，治疗中断率由9.1％下降至4.2%，农村群众结核病防治知识知晓率由31.2％提高到65.6％，每年可保护健康人群5.38万人，7年累计减少肺结核病人37660人。结论坚持一个原则，建立一个机制，加强一个建设，落实一个保障，健全一个网络，实施一个规范，推行四大策略的农村地区结核病防治体系建设模式，预防控制效果良好，社会效益显著，为实现我市结核病防治工作规划目标，提高结核病防治工作的整体质量发挥了明显推动作用。关键词:结核病；防治策略；体系建设我市位于甘肃省东部，为典型的农村欠发达地区，近7年先后实施了世行贷款/英国赠款、全球基金及FIDELIS三个结核病控制项目，在开展农村地区结核病防治体系建设方面积累了较好的工作基础，2007年受甘肃省科技厅委托，我们就建立农村地区结核病防治体系预防控制肺结核流行的策略和措施进行了大量尝试和筛选，并通过预防控制效果的回顾性分析检验了其可行性，报告如下。基金项目：甘肃省软科学研究计划资助项目（0709ZCRL088）作者单位：甘肃省平凉市疾病预防控制中心，平凉，744000作者简介：伏永鹏（1965－）男，大学，副主任医师，长期从事结核病防治-2-1．资料与方法1.1资料来源：研究组数据来源于平凉市各县区2003年－2009年结核病人登记本、初诊病人登记本、结核病实验室登记本、结核病人病历等基础资料，并与各项目报表资料相核实。对照组数据来自平凉市1996－2002年结核病防治工作报表。1.2研究方法：技术策略依据全市结核病防治工作规划、年度计划、项目实施方案、工作总结、工作规范等规划管理资料优化筛选。就诊率、发现率、治愈率等技术指标用研究组和对照组全部数据统计分析，终末值进行χ2检验。整群随机抽取课题前后各120名初诊病人和120名涂阳病人分析其它主要防治指标，终末值进行χ2检验。1.3主要技术策略：1.3.1坚持一个原则：全市结核病防治工作坚持“以发现病人为前提，宣传政策为基础，控制传染为关键，项目管理为核心，质量控制为保证，全面实施现代结核病控制DOTS策略”的原则。1.3.2建立一个机制：建立了“政府领导、部门合作、全社会参与”的工作机制。成立了专门的领导小组和办公室，组织领导结核病防治工作的开展和项目措施的落实；大力推行PPM-DOTS策略，加强了医疗机构与结防机构的合作；积极与工、青、妇组织合作，扩大了结核病防治工作基础。1.3.3加强一个建设：加强了结防专业机构的能力建设。研究期结防机构数量增加43.3％，专业人员总数增加了80.6%,专业人员技术熟练程度提高了24.8％；结防机构设备投入数量增长4.8倍，工作用房面积增长2倍，X线和痰涂片检测范围显著扩大；督导人员增加3.05倍，督导次数增加4.1倍，访视病人增加3.9人；项目财务和药品管理能力提高，抗结核药品专人、专柜、专帐管理，制度健全，帐物相符，设立了资金专户，配备了业务熟练的会计，严格按程序审批和使用资金。1.3.4落实一个保障:即落实了结核病防治工作的经费投入。近7累计使用项目资金715.24万元，比课题实施前7年的121.5万元增长5.87倍，拉动市县内配经费增长141.6％,保证了各项防治工作的正常开展。1.3.5健全一个网络：即健全了市、县、乡、村四级结核病防治网络。7年来，全市结防人员接受国家级培训22人次，省级培训311人次，市级培训县级865人次，县级培训乡镇防疫人员4522人次，培训村医10799人次，结防机构培训综合医疗机构-3-结核病防治相关人员725人次。通过层层培训，健全了市、县、乡、村四级结核病防治网络。同时，各县（区）项目办认真落实项目激励政策，调动了各级结防人员的工作积极性。1.3.6实施一个规范:2006年起，全市在总结静宁经验的基础上，比全国提前两年推行了乡村级结核病防治工作规范，把结核病防治工作的主要内容以工作手册的形式下发到每个工作人员手中，统一了标准，明确了要求，靠实了责任，规范了工作资料，更便于考核评价乡村医生的工作，对于解决三迟问题（就诊延迟、确诊延迟、治疗延迟）起到了很好促进作用，2007年9月世界卫生组织和卫生部联合督导时给予了很高的评价。1.3.7推行四大策略:一是大力推行“六进三制作”的宣传教育和健康促进策略，即进农户、进设区、进媒体、进校园、进军营、进机关，制作宣传用品、制作固定宣传牌、制作墙体标语，大力宣传肺结核防治的基本知识和国家对肺结核病的免费检查治疗政策。二是大力推行“三个结合、一个重点”的肺结核病人调查发现策略，三个结合即平时推荐与集中推荐结合，普查与筛查结合，转诊与追踪结合；一个重点，即把痰涂片检查作为发现传染性肺结核病人的主要手段。三是大力推行DOTS为主的结核病人治疗管理策略。四是大力推行结核病规划督导和质量控制策略。2.结果2.1肺结核病人发现：课题实施以来，肺结核疑似病人增长了3.6倍，全人口初诊病人就诊率由99.1/10万上升到304.2/10万，初诊病人痰检率提高了24.4%，X线检查率提高了13.6%，新涂阳病人增加1.2倍，新涂阳病人登记率由19.5/10万提高到39.2/10万，发现率由33.3％提高到72.2％，课题前后新涂阳病人发现率有非常显著差异（χ2＝1015.3，P0.001）,发现的活动性肺结核病人总数及初治涂阴病人数均有较大幅度上升，见表1。2.2肺结核病人治疗转归：对照组共登记新涂阳病人2665例，2月末痰菌阴转2363例（88.7%），治愈2441例(84.1%)，研究组共登记新涂阳病人5759例，治疗结束5327例，2月末痰菌阴转4997例（93.8%），治愈4938例(92.7%)，课题前后新涂阳病人治愈率有显著差异（χ2＝57.39，P0.01）。研究组新涂阳病人疗间死亡率、治疗失败率和丢失率均明显低于对照组，见表2。2.3其它主要防治工作指标：-4-2.3.1疑似病人报告：研究组综合医疗机构肺结核疑似病人报告率98.2%，转诊率96.1%，比对照组分别提高了31.5和35.5个百分点，经统计学检验有显著差异（χ2＝32.57，34.42，P0.01）。2.3.2主要社会学评价指标：就诊延迟率降低31.7％，确诊延迟率降低25.9%，治疗延迟率由11.7%降为3.5%，治疗中断率由9.1%降为4.2%。课题前后就诊延迟率和治疗中断率有显著差异（χ2＝24.4，6.67，P0.01）见表3。表1课题前后肺结核病人发现情况分组免费检查病人发现疑似病人痰涂片检查X线检查初治涂阳复治涂阳数初治涂阴数活动性病人数就诊数就诊率/10万检查数痰检率(％)病例数登记率/10万发现率(％)对照组1350799.1930668.99793266519.533.347421095248研究组44715304.24171993.338544575939.272.2840371110310表2课题前后新涂阳肺结核病人转归情况分组登记数疗程结束2月末痰菌阴转治愈未治愈例数率(％)例数率(％)完成疗程(％)死亡(％)失败(％)丢失(％)对照组26652665236388.7244184.11997.5672.5311.2772.9研究组57595327499793.8493892.71603.0961.8430.8160.3表3课题前后病例报告及社会学评价情况分组疑似肺结核病人涂阳肺结核病人样本量应报告报告数（％）转诊数（％）样本量就诊延迟(%)确诊延迟(％)治疗延迟(%)治疗中断(%)对照组120996666.76161.61208671..77764.21411.7119.1研究组12010310198.29996.11204840.04638.343.554.23．讨论关于农村地区结核病防治体系建设问题，许多地区进行了不同层面的单题探-5-讨［1、2、3、4、5、］，但全面系统的研究未见报告。我市位于甘肃省东部，为典型的农村欠发达地区，近7年先后实施了世行贷款/英国赠款、全球基金及FIDELIS三个结核病控制项目，通过吸收和借鉴外资项目的先进技术策略和管理理念，在开展农村地区结核病防治体系建设研究方面积累了较好的工作基础，2007年受甘肃省科技厅委托，我们就建立农村地区结核病防治体系预防控制肺结核流行的策略和措施进行了全面尝试和筛选，逐步形成了“坚持一个原则，建立一个机制，加强一个建设，落实一个保障，健全一个网络，实施一个规范，推行四大策略”的农村地区防治体系和工作模式，取得了良好效果，全市肺结核免费筛查范围明显扩大，新涂阳肺结核病人发现率和治愈率明显提高，防治工作质量整体加强，农村群众结核病防治核心知识知晓率由31.2％提高到65.6％［6］，每年可保护健康人群5.38万人［7］，7年累计减少肺结核病人37660人，为实现我市结核病防治工作规划目标，保障人民群众身体健康发挥了极为重要的作用。然而，结核病预防控制体系建设是一项系统工程，需要付出长期而艰巨的努力，逐步完善，不断优化。按照国家要求，结合辖区实际，笔者认为，目前在结核病防治体系建设方面，我们还应加强六个方面的工作。一是应尽快加强结防机构与新型农村合作医疗管理机构的合作，逐步扩大结核病人的医疗保障范围，解决肺结核病人治疗期间的辅助检查（肝功能检查、肾功能检查、心电图检查）费用，全面落实新版规划指南的各项要求。二是应进一步完善FIDELIS项目提出的村医収痰、乡镇查痰措施，切实发挥乡镇查痰点的作用，为偏远地区群众筛查提供最大便利，体现防痨服务的公平性与可及性。三是应抓住全省疾控机构进医院的良好机遇，加强综合医疗机构公共卫生科的建设，做好综合医院结核病防治工作的培训与督导，切实提高肺结核疑似病人的报告率和转诊率。四是加强流动人口中肺结核病人的跨区域管理，增进与艾滋病防治机构的合作与交流，做好结核病人的HIV抗体检测及艾滋病人的X线检查，积极探讨辖区MDR病例的治疗管理模式，为更好应对三大挑战积累工作经验。五是应进一步拓展新的诊疗措施，在全面开展痰涂片检查的基础上，逐步扩大痰培养的比例，做好新试剂和新药物（包括FDC）的推广应用，减少误诊和药物副反应发生，提高病人治疗的依从性。六是应积极做好2010年结核病流行病学抽样调查工作，准确掌握全市结核病疫情趋势，适时调整现有防治策略，以促进结核病防治工作更加健康有序地发展。-6-参考文献：[1]郭殿良，崔树民，宁召昌等.强化综合网和专网建设，构筑结核病防治体系[J].中国农村卫生管理，2004，23（9）：22-24.[2]徐志彪.建立乡镇传染病预防体系的初步构想[J].中国社区医师，2008，10(5)：123.[3]熊昌富，叶建军，周丽萍.湖北省实施DOTS策略十年效果分析[J].中国热带医学，2003，3（6）：740－741.[4]杨年忠，赵善强.椒江区实施结核病防治规划（2001－2010）中期效果[J].临床肺科杂志，2008，13（4）445－446.[5]林定文，宫学林.边远山区结核病管理方式探讨[J].中国防痨杂志，2007，29（5）：472－473.[6]王铂，张岚，等.甘肃省公众结核病防治知识知晓率调查分析[J].甘肃省结核病防治,2008,2(1):18-9.[7]伏永鹏，张有良，文妍菊等.甘肃平凉市外资结核病项目的效果效益评价及可持续控制对策[J].现