室性心律失常的急性处理SACNAMD16051768

室性心律失常的急性处理室性心律失常概述室性心律失常的变异度大，可以从良性过程至严重后果包括猝死；可以从无症状至严重症状随时间变化可产生多种心律失常心律失常既可为唯一异常，也可在器质性心脏病基础上出现治疗与预后取决于心律失常的性质及基础疾病临床面临诊断及治疗的困惑2EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014室性心律失常病因或诱因各种心脏病：尤其冠心病、心衰心脏神经及内分泌调节紊乱、酸碱平衡紊乱药物：药物干扰或破坏心脏正常的电活动遗传性心脏疾病：由于基因表达异常，改变心肌排列或离子通道特征，如肥厚型心肌病、LQTS、Brugada综合征等无明显基础疾病《心律失常紧急处理专家共识2013》中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会5血液动力学优先明确诊断优先识别血液动力学障碍尽早电复律临时起搏器/提高心率的药物有无缓慢性心律失常异位快速性心律失常处理流程心律失常急性发作首先判断血液动力学状况“是否有器质性心脏病”关系到“是否有诱发因素”关系到基础疾病和诱发因素•酸碱平衡、电解质紊乱、用药不当等均可导致心律失常的发生，纠正这些诱因可控制心律失常治疗措施•心功能不全患者重点在基础心脏病的控制上治疗策略•普罗帕酮不能用于合并严重器质性心脏病治疗措施•心脏事件的风险通常是由潜在的心脏疾病本身而不是心律失常本身决定临床预后不同种类的心律失常非持续性室性心律失常室早非持续性室性心动过速宽QRS心动过速持续单形性室性心动过速持续多形性室性心动过速/心室颤动电风暴单发、二联律、三联律室早若无其他潜在器质性心脏病或遗传学心律失常综合征，应视为正常变异，良性病变对于有基础心脏病者，室早可能也不影响预后患者症状与有无基础心脏病及室早多少无关几项研究显示频发室早与潜在的可逆性心肌病相关，有经导管消融心功能可恢复的报道，导致心功能受损的频发室早数量占总心跳的15-25%，也有低至10%难以预测哪些患者会出现相关的心肌病，室早数量本身变化非常大，但是大多数室早不会诱发心肌病非持续性室性心律失常—室早1.Circulation2005;112:1092–7.2.HeartRhythm2007;4:863–7.31Europace2013;15:735–41.4.HeartRhythm2009;6:1543–9..5.HeartRhythm2011;8:1608–14.6.Europace2013;15:735–41.7.HeartRhythm2012;9:1465–72无症状或是症状轻微的室早（PVC），如果无器质性心脏病或遗传学心律失常，仅需安慰，不需治疗症状性非持续性室性心律失常可首先考虑β受体阻滞剂试验性治疗无明显的器质性心脏病的症状性非持续性室性心律失常的适宜患者，可考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为β受体阻滞剂的替代药物对于给予足量的β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍有症状性非持续性室性心律失常的患者，应考虑给予一种抗心律失常药物以改善心律失常的症状非持续性室性心律失常—室早EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014非持续性室性心律失常—非持续性室速(NSVT)NSVT定义为3次，30S，频率100次/min有或无器质性心脏病患者常见心悸症状的患者中6%有NSVT治疗基础心脏病重于治疗心律失常本身治疗方式依据有无器质性心脏病及NSVT性质111.EurHeartJ2004，25：1093-92.Europace2006,8:746-8373.JACC2012,60:1993-2004CardiolClin2008,26:367-380，vi5.JClinDiagnRes2013,7:480-483非持续性室速(NSVT)的评估标准评估进一步评估病史（心血管病史、晕厥或晕厥前兆、是否运动相关？）运动试验（可以判断CHD、运动相关症状、QT间期临界状态）家族史（猝死、遗传性心律失常、CHD、心肌病？）CAG药物（延长QT、钠通道阻滞剂、药物相互作用）心脏MRI（ARVC、HCM、心脏瘢痕、先天异常）体检（心脏病体征）基因检测12导联心电图（Q波、QRS增宽或顿挫、QT延长或缩短、ST、早复极、epsilon波或前壁导联T波倒置）电生理检测（不明原因持续心悸、可疑AVB、CHD伴NSVT、中度左心功能不全）超声实验室12EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014无器质性心脏病的NSVTEHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014器质性心脏病NSVTEHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014非持续性室速推荐意见推荐级别证据级别（1）有明显的器质性心脏病合并非持续性室性心律失常的患者（特别是伴有无法解释的症状，如晕厥、近晕厥、持续心悸），应考虑做电生理学（EPS）检查IIaC（2）心肌梗死幸存患者或左心室收缩功能下降的患者合并非持续性室性心律失常，若无禁忌，推荐β受体阻滞剂。ⅠA（3）症状性非持续性室性心律失常可考虑β受体阻滞剂试验性治疗IIbC（4）无明显的器质性心脏病的症状性非持续性室性心律失常的适宜患者，可考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂作为β受体阻滞剂的替代药物IIbC非持续性室性心律失常推荐意见推荐级别证据级别（5）对于给予足量的β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍有症状性非持续性室性心律失常的患者，应考虑给予一种抗心律失常药物以改善心律失常的症状（胺碘酮、氟卡尼、美心律、普罗帕酮、索他洛尔)IIbCA-以下情况不推荐使用普罗帕酮和氟卡尼：伴左心室功能下降（除非由心室异位搏动本身引起），心肌缺血和心肌瘢痕的室性早搏IIIAB-索他洛尔：除有慢性肾脏疾病（CKD)的患者慎用以及基线时/治疗时QT间期过度延长（0.50)的患者禁用外，其他情况推荐使用IBC-胺碘酮:在心衰患者胺碘酮致心律失常的风险较其他抗心律失常药物低；除非植入功能除颤器，胺碘酮优于其他膜活性心律失常药物IIbC（6）对于伴明显症状或左心室功能下降且无其他明确病因的患者，导管消融治疗可能对于非持续性室性心律失常频繁发作（例如;PVC10000/24小时）的症状或左心室功能下降有改善IIbB（7）对于心衰患者,除了心衰的最佳药物治疗，胺碘酮、索他洛尔和/或其他β受体阻滞剂作为置入除颤器患者的辅助治疗可能减少电击的次数，也可以抑制不适合的ICD治疗的非持续性室性心动过速的症状IIbBEHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014宽QRS波心动过速首先判断血流动力学状态。若不稳定，即使不能立即明确心动过速的类型，也可直接同步电复律血流动力学稳定者，可询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施通过12导联心电图或食管心电图寻找室房分离的证据宽QRS心动过速鉴别诊断室房分离QRS波群一致性电轴极度右偏宽QRS波心动过速的鉴别诊断——室房分离心电图食管心电图以R波为起始VT以q波或r波为起始且时限大于40msVT以负向波为起始并且主波向下的QRS波群的下降支存在顿挫Vi/Vt小于1VTVT是是是是否否否否SVTVereckeiA,etal.HeartRhytm.2008;5(1):89-98VereckeiaVR单导联分析法AVR单导联鉴别诊断流程Vi心室初始除极；Vt心室终末除极室上速伴束支阻滞：Vi/Vt1室速Vt值大：Vi/Vt1Vi/Vt比值心室初始除级速度与终末除极速度比值，若1提示室速血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断不清的整齐的宽QRS心动过速，按照室速处理——可以考虑直接同步电复律，也可用抗心律失常药——药物首选胺碘酮，也可用普鲁卡因胺或索他洛尔。不建议用利多卡因单形性室性心动过速有器质性心脏病基础的持续性室速——有血流动力学障碍者应立即同步直流电复律——血流动力学稳定的单形室速也可首先使用抗心律失常药。首选胺碘酮，β阻滞剂、索他洛尔、利多卡因亦可无器质性心脏病合并的单形室速-特发室速：——一般血流动力学稳定，可用普罗帕酮、维拉帕米、索他洛尔、胺碘酮注意：有基础心脏病的室速不宜应用钙拮抗剂及普罗帕酮单形性室速之特发性室速左室特发性室速（分支型室速）单形性室速不伴器质性心脏病的处理无器质性心脏病的单形室速，即特发性室速，较少见发作时有特征性心电图图形治疗特发性室速类型处理措施右室特发性室速维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂或利多卡因左室特发性室速首选维拉帕米，普罗帕酮也可室速终止后射频消融治疗持续发作时间过长或有血液动力学改变电转复单形性室速伴器质性心脏病的处理血液动力学障碍是否同步直流电复律药物复律/电复律首选胺碘酮药物复律次选利多卡因胺碘酮不适用/无效联用β受体阻滞剂持续单形性室速诊疗流程EHRA/HRS/APHRSexpertconsensusonventriculararrhythmias2014多形性室速多形性室速常见于器质性心脏病，可蜕变为室扑或室颤不同类型多形性室速，抢救治疗措施完全不同•血流动力学不稳定者，可按室颤处理多形性室速QT间期延长（尖端扭转性室速）QT间期正常多形性室速QT间期缩短多形性室速先天性：β-阻滞剂植入ICD利多卡因获得性：去除诱因(停用导致QT间期延长的药物)硫酸镁补钾植入临时起搏器去除诱因纠正病因胺碘酮利多卡因β-阻滞剂奎尼丁植入ICDQT=400ms多形性室速（不伴QT延长）伴QT延长多形性室速——尖端扭转室速（TdP)1.QT间期延长的多形性室速(TdP)QT延长的原因先天性QT延长综合征——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长综合征——诱发因素——部分也与基因表达有关(hERG基因表达抑制)获得性QT间期延长综合征的原因心源性心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病药源性QT间期延长综合征可引起QT延长的药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔多非利特胺碘酮钙离子通道阻断剂苄普地尔Israpidine尼卡地平消化系统用药西沙比利延长的药物利尿药吲达帕胺莫西普利/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司治疗偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：抗抑郁剂抗精神分裂症药抗焦虑剂抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪多虑平锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛减少或避免诱发因素避免应用延长QT间期的药物纠正电解质紊乱β-受体阻滞剂可作为首选药物，利多卡因及口服美西律可能有效急性期处理后考虑ICD尖端扭转型室速的治疗纠正导致QT间期延长的诱因硫酸镁：用于发作频繁且不易自行转复者补钾：血钾要求4.5mmol/L以上临时起搏：并发心动过缓或有